08/12/2017

PERSI DALAM JKN:

KEMITRAAN YANG SETARA AND PROFESIONAL

Tonang Dwi Ardyanto

PERSI

Kemitraan dalam Payung Pemerintah

demi Pelayanan Masyarakat

PT Askes (Persero) 1
 08/12/2017

PT Askes (Persero) 2
 08/12/2017

PERAN ASOSIASI
FASILITAS KESEHATAN

Tarif

Penga-
HTA
wasan*

Asosiasi
Faskes
Distribusi Kreden-
peserta sialing

Sengketa

PT Askes (Persero) 3
 08/12/2017

29 September 2017

Pokok-pokok PKS,
belum sampai
rincian lampiran

Revisi Tarif?

PT Askes (Persero) 4
 08/12/2017

Revisi Tarif?
Nota Keuangan 16 Agustus 2016:

Revisi Tarif?

PROYEKSI DEFISIT DJS (dalam T):

2016 = 3,919 – 6,811 Talangan = 6,8
2017 = 4,246 – 8,314 Cadangan talangan = 3,6
2018 = Tidak dianggarkan talangan dalam RAPBN

PT Askes (Persero) 5
 08/12/2017

Revisi Tarif?
Pilihan dalam menjaga likuiditas DJS?
• PP 87/2013 jo PP 84/2015:
– Penyesuian besaran iuran
– Pemberian dana talangan
– Penyesuaian manfaat

PT Askes (Persero) 6
 08/12/2017

Pandangan DJSN
(30 Nov 2017)
• Untuk mengatasi defisit jangka pendek: dana
talangan
• Untuk mengatasi defisit jangka panjang: ruang
urun biaya tapi harus terkendali?

Pasal 22 ayat (2 ) UU no 40 tahun

2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional
• Untuk jenis pelayanan yang dapat menimbulkan penyalah
gunaan pelayanan, peserta dikenakan urun biaya.
• Penjelasan :
Jenis pelayanan yang dimaksud adalah pelayanan yang membuka
peluang moral hazard (sangat dipengaruhi selera dan perilaku
peserta), misalnya pemakaian obat-obat suplemen, pemeriksaan
diagnostik, dan tindakan yang tidak sesuai dengan kebutuhan
medik.
•
Urun biaya harus menjadi bagian upaya pengendalian, terutama
upaya pengendalian dalam menerima pelayanan kesehatan.
Penetapan urun biaya dapat berupa nilai nominal atau persentase
tertentu dari biaya pelayanan, dan dibayarkan kepada fasilitas
kesehatan pada saat peserta memperoleh pelayanan
kesehatan.

PT Askes (Persero) 7
 08/12/2017

Moral Hazard
• Adanya jaminan biaya kesehatan tanpa
disertai dengan manajemen
utilisasi pelayanan kesehatan yang baik akan
mengakibatkan terjadinya peningkatan biaya
yang disebabkan oleh karena adanya moral
hazard.

• Moral hazard adalah kerugian yang timbul

akibat kelalaian yang disengaja peserta
asuransi untuk mendapatkan keuntungan
berdasarkan polis asuransinya, dengan kata
lain niat yang tidak baik peserta asuransi
dengan sengaja tidak menjaga kesehatannya.

Moral hazard (lanjutan)

• Moral hazard bisa dari sisi peserta
dengan menggunakan atau
memanfaatkan pelayanan kesehatan
yang berlebihan dan moral hazard dari
sisi provider dengan memberikan
pelayanan yang berlebihan yang tidak
sesuai dengan kebutuhan dari peserta,
sehingga menyebabkan terjadinya “over
utilization”

PT Askes (Persero) 8
 08/12/2017

Iur Biaya
• Tujuan iur biaya adalah agar masyarakat bertindak
rasional dan terhindar dari moral hazard. Namun, iur
bayar yang melampaui batas kemampuan peserta
dapat menjadi paradoks dari prinsip asuransi
kesehatan yang memproteksi penduduk dari kerugian
keuangan dan sekaligus menurunkan akses peserta.
• Tujuan lain iur biaya, adalah untuk memberikan hak
bagi peserta guna meningkatkan kualitas pelayanan
kesehatan sesuai standar yang diinginkannya.
• Dengan adanya peluang iur biaya untuk naik kelas dan
meningkatkan kenyamanan, akan membuka peluang
bagi asuransi komersial untuk program CoB.

Konsep Iur biaya yang mana ?

• Deductible : Peserta asuransi membayar biaya
pelayanan sampai jumlah tertentu, kemudian
selebihnya akan dibayar oleh perusahaan asuransi.
• Co-payment : Peserta diwajibkan ikut membayar
dalam jumlah tertentu dari total biaya pada setiap
kejadian sakit/resiko.
• Co-insurance : Peserta diwajibkan ikut membayar
dalam persentase tertentu dari total biaya pada
setiap kejadian sakit/risiko

PT Askes (Persero) 9
 08/12/2017

Prinsip Persi terhadap

implementasi Iur Biaya
1. Persi mendukung konsep iur biaya terkendali dalam pelayanan
JKN untuk mencegah moral hazard atau meningkatkan
kenyamanan.
2. Persi mendukung hak peserta untuk menentukan pilihan dari
alternatif pengobatan setelah mendapat penjelasan dari
professional yang kompeten.
3. Iur biaya diterapkan berdasar pilihan peserta atau keluarganya
untuk naik kelas perawatan, pilihan metode diagnostik atau
pengobatan tertentu, alat medis habis pakai yang relatif lebih
baik dibanding standar, dan obat-obatan atau pemeriksaan
diluar standar yang dilakukan atas kehendak pasien atau
keluarganya dengan pendekatan iur Co-payment dengan
kewajiban mencegah terjadinya moral hazard.
4. Besar iur biaya sudah ditetapkan di awal dalam suatu tabel iur.

Prinsip Persi terhadap

implementasi Iur Biaya
5. Persi berpandangan bahwa layak bagi rumah sakit baik swasta
maupun pemerintah ada tambahan iur biaya secara co-
payment di atas tarif grouping INA-CBG, yang persentasenya
sudah ditentukan dimuka.
6. Bagi kasus kronis dan katastropik yang bukan akibat perilaku
tidak sehat (misal akibat merokok jangka panjang), maka tidak
ada iur biaya bila dirawat di kelas 3. Bila pasien menghendaki
naik kelas, maka berlaku co-payment.
7. Untuk iur biaya model “deductible” (sebagai bagian “risiko
sendiri”) diterapkan pada semua kunjungan di FKRTL baik rawat
jalan dan rawat inap , dengan besaran yang sudah ditetapkan
sebelumnya. Bagi peserta miskin, maka besaran deductible
ditanggung Pemda. Misalnya biaya paket periksa rawat jalan
spesialis di FKRTL Rp. 180.000,- maka pasien membayar Rp.
30.000,- dan sisanya dibayar BPJS-K.

PT Askes (Persero) 10
 08/12/2017

Asosiasi
Faskes? JKN RS
DPK /
TPK

Inter-profesi
TKMKB Nakes

Org. Tim Komite Tim KMKB

Medik SPI
Profesi Teknis RS
RM, Koder,
BPJSK Keuangan
Tim Pencegahan
Kecurangan

BPJSK
Manajemen RS
Dinkes
DPM

(Tonang, 2016)

DO THE RIGHT THINGS

RIGHT
Profesional, Moral dan Maslahat

PT Askes (Persero) 11