BERITA ACARA

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

PROGRAM KEGIATAN PENGADAAN REAGEN
LABORATORIUM DAN UTDRS
PEKERJAAN BELANJA BAHAN KIMIA-BAHAN
REAGEN LABORATORIUM & UTDRS
SAKIT TAHUN ANGGARAN 2014
BERITA ACARA TIM PENERIMA HASIL PEKERJAAN
NOMOR : 01/BA-TPHP/RSUD/VI/2014

A Berita Acara ini dibuat pada hari rabu tanggal sebelas bulan juni tahun
dua ribu empat belas oleh Panitia Penerima Hasil Pekerjaan pada
Kegiatan Pengadaan Reagen Laboratorium dan UTDRS Pekerjaan
Belanja Bahan Kimia-Bahan Reagen Laboratorium & UTDRS Tahun
Anggaran 2014 yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Dirktur
RSUD Teluk Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi Nomor :
021/SK/RSUD/II/2014

B Setelah dilakukan pemeriksaan dengan teliti serta mempelajari semua

hasil pekerjaan dimaksud, maka Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
berkesimpulan sebagai berikut :

1. Kontraktor telah melaksanakan Pekerjaan dengan baik

2. Kontraktor dalam hal ini menyerahkan Barang dalam keadaan
Baik dan Cukup dengan bobot 100% (Seratus Porsen)
3. Jenis Barang telah memenuhi Kriteria sesuai dengan Spesifikasi
Teknis dan Dokumen Kontrak.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan/Penerima ini dibuat dan

ditandatangani untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
C

PENYEDIA BARANG/JASA PANITIA PEMERIKSA

BARANG/JASA
PT. NIAGA MANDIRI LESTARI 1. FIRDAUS ,
A.Md.TG : Ketua
Nip. 19760901 201102 1 001

Tanda Tangan
( )
HISAR TAMPUBOLON, SE
Direktur 2. ZAHRIZAN, S. St
: Sekretaris
Nip. 19860102 201102 1 001

Tanda tangan (
)

3. ANJUR LUMBAN GAOL, A. Md :

Anggota
Nip. 19820822 200604 1 006
 Tanda Tangan (
)

4. DELPA ORIA KATRIN, S.Farm.Apt

: Anggota
Nip. 19831204 200903 2 005

Tanda Tangan (
)

5. NENENG INDRAWATI, A. Md. AK

: Anggota
Nip. 19780905 200501 2 006

Tanda Tangan (
)

KEGIATAN : PENGADAAN REAGEN BERITA ACARA

LABORATORIUM DAN UTDRS
PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

PEKERJAAN : BELANJA BAHAN KIMIA- NOMOR : 02/BA-PHP/RSUD/VI/2014

BAHAN REAGEN
LABORATORIUM & UTDRS

LOKASI : KAB. KUANTAN SINGINGI TANGGAL : 11 Juni 2014

Pada hari ini rabu tanggal sebelas bulan juni tahun dua ribu empat belas yang
bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : Firdaus, A.Md. TG

Jabatan : Ketua Panitia Pemeriksa dan Penerima Barang/Jasa

Kegiatan Program Pengadaan Reagen
Laboratorium dan UTDRS RSUD Teluk Kuantan
Kabupaten Kuantan Singingi Tahun Anggaran 2014
berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Teluk
Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi

Nomor : 021/SK/RSUD/II/2014

Alamat kantor : Komplek Perkantoran Pemda Kabupaten

Kuantan Singingi

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : Hisar Tampubolon, SE

Jabatan : Direktur PT. NIAGA MANDIRI LESTARI
berdasarkan Surat Akte Pendirian
Perusahaan Nomor : 17 tanggal 30 Juni 2008 oleh
Notaris M.P. Rosdiana Manurung, SH

Alamat : Jl. Buku Gg. Sosial No. 18A-Medan

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini Menyatakan :

a. Pekerjaan : BELANJA BAHAN KIMIA-BAHAN REAGEN LABORATORIUM
& UTDRS
b. Lokasi : KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
c. Depertemen/Instansi : RSUD Teluk Kuantan Kabupaten Kuantan
Singingi
d. Dokumen Pelaksanaan : Nomor : 027/ULP-
POKJA/TAP/RSUD/IV/2014/29

e. Kontrator Pelaksana
f. Surat Perjanjian
Pelaksanaan pekerjaan
g. Waktu Pelaksanaan
h. Harga Borongan
: Tanggal : 30 April 2014
: PT. NIAGA MANDIRI LESTARI
: Nomor : 445/RSUD-TU/0490
: Tanggal : 16 April 2014
: 60 (Enam Puluh ) Hari Kalender
: 532.240.000
(lima ratus tiga puluh dua juta dua ratus empat
puluh ribu rupiah)

1 Berdasarkan Hasil Pemeriksaaan Panitia Pemeriksa dan Penerima

Barang/Jasa, Kontraktor yang bersangkutan telah menyelesaikan Pekerjaan
dengan Baik dan Sempurna serta jumlah yang cukup, selama 60 (Enam Puluh
) Hari Kalender. Mulai dari Mulai dari 16 April s/d 13 Juni 2014
2 Berdasarkan Pemeriksaan tersebut. Kontraktor Pelaksana yang bersangkutan
telah, melaksanakan Pekerjaan dengan bobot 100% (Seratus Porsen) sesuai
Dengan Dokumen Pelaksanaan Pekerjaan dengan segala perubahan dan
kelengkapannya seperti dimaksud dalam Surat Perjanjian Pelaksanaan
Pekerjaan (Kontrak)

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal diatas,
dalam rangkap 8 (delapan ) untuk dapat dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KETUA PANITIA
PT. NIAGA MANDIRI LESTARI PENERIMA HASIL PEKERJAAN

HISAR TAMPUBOLON, SE FIRDAUS,

A.Md. TG
Direktur NIP. 19760901 201102 1 001

DIKETAHUI OLEH :
PENGGUNA ANGGARAN
SELAKU PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

dr. DAVID OLOAN, MARS

Penata TK. NIP. 19650801 200003 1 00
KEGIATAN : PENGADAAN REAGEN BERITA ACARA
LABORATORIUM DAN
UTDRS PENYELESAIAN PEKERJAAN

PEKERJAAN : BELANJA BAHAN NOMOR : 03/BA-PP/RSUD/VI/2014

KIMIA-BAHAN REAGEN
LABORATORIUM & UTDRS

LOKASI : KAB. KUANTAN SINGINGI TANGGAL : 11 Juni 2014

Pada hari ini rabu tanggal sebelas bulan juni tahun dua ribu empat belas yang
bertanda tangan di bawah ini :
I Nama : Wahdani, SKM
Jabatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Pengadaan Reagen Laboratorium dan UTDRS
RSUD Teluk Kuantan Kab. Kuantan SingingiTahun
Anggaran 2014
Alamat kantor : Komplek Perkantoran Pemda Kabupaten
Kuantan Singingi
Selanjutnya Disebut PIHAK PERTAMA

II Nama : Hisar Tampubolon, SE

Jabatan : Direktur PT. NIAGA MANDIRI LESTARI
berdasarkan Surat Akte Pendirian
Perusahaan Nomor : 17 tanggal 30 Juni 2008 oleh
Notaris M.P. Rosdiana Manurung, SH
 Alamat : Jl. Buku Gg. Sosial No. 18A-Medan

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini Menyatakan :

a. Pekerjaan : BELANJA BAHAN KIMIA-BAHAN REAGEN LABORATORIUM
& UTDRS
b. Lokasi : KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
c. Depertemen/Instansi : RSUD Teluk Kuantan Kabupaten Kuantan
Singingi
d. Kontraktor Pelaksana : PT. NIAGA MANDIRI LESTARI
e. NPWP : 02.236.021.4-123.000
f. Kode Rekaning : 5.2.2.02.05
g. SPK : Nomor : 445/RSUD-TU/0490
Pelaksanaan pekerjaan : Tanggal : 16 April 2014
h. Waktu Pelaksanaan : 60 (Enam Puluh ) Hari Kalender
i. Harga Borongan : 532.240.000
(lima ratus tiga puluh dua juta dua ratus empat
puluh ribu rupiah)

1 Berdasarkan Hasil Pemeriksaaan Panitia Pemeriksa dan Penerima

Barang/Jasa, Kontraktor yang bersangkutan telah menyelesaikan Pekerjaan
dengan Baik dan Sempurna serta jumlah yang cukup, selama 60 (Enam Puluh
) Hari Kalender. Mulai dari 16 April s/d 13 Juni 2014
2 Berdasarkan Pemeriksaan tersebut, Kontraktor Pelaksana yang bersangkutan
telah menyelasaikan Pekerjaan dengan bobot 100% (seratus porsen) sesuai
dengan Dokumen Pelaksanaan Pekerjaan dengan segala perubahan dan
kelengkapannya seperti dimaksud dalam Surat Perjanjian Pelaksanaan
Pekerjaan (Kontrak)

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal diatas,
dalam rangkap 8 (delapan ) untuk dapat dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT. NIAGA MANDIRI LESTARI PEJABAT PELAKSANA
TEKNIS KEGIATAN

HISAR TAMPUBOLON, SE
WAHDANI, SKM
Direktur NIP. 19740613 199403
2 002

DIKETAHUI OLEH :
PENGGUNA ANGGARAN
SELAKU PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

dr. DAVID OLOAN, MARS

Penata TK. NIP. 19650801 200003 1 00

KEGIATAN : PENGADAAN REAGEN BERITA ACARA

LABORATORIUM DAN
UTDRS SERAH TERIMA BARANG

PEKERJAAN : BELANJA BAHAN KIMIA- NOMOR : 04/BA-STB/RSUD/VI/2014

BAHAN REAGEN
LABORATORIUM & UTDRS

LOKASI : KAB. KUANTAN SINGINGI TANGGAL : 12 Juni 2014

Pada hari ini kamis tanggal dua belas bulan juni tahun dua ribu empat belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

I Nama : Hisar Tampubolon, SE

Jabatan : Direktur PT. NIAGA MANDIRI LESTARI
 berdasarkan Surat Akte Pendirian
Perusahaan Nomor : 17 tanggal 30 Juni 2008 oleh
Notaris M.P. Rosdiana Manurung, SH

Alamat : Jl. Buku Gg. Sosial No. 18A-Medan

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

II Nama : dr. David Oloan, MARS

Jabatan : Pengguna Anggaran RSUD Kabupaten Kuantan
Singingi Berdasarkan Surat Keputusan Bupati
Kuantan Singingi Nomor: KPTS. 7/I/2014
Alamat Kantor : Komplek Perkantoran Pemda Kabupaten
Kuantan Singingi
Selanjut Disebut PIHAK PERTAMA

Kedua belah pihak berdasarkan :

1 Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Nomor : 445/RSUD-TU/0490 Tanggal
16 April 2014
2 Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan Nomor : 02/BA-PHP/RSUD/VI/2014

Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Hasil Pekerjaan
Kegiatan Pengadaan Bahan-Bahan Logistik Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai
berikut :
PASAL 1
PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima
dari PIHAK
KEDUA seluruh hasil pekerjaan untuk :

Dengan ini Menyatakan :

a. Pekerjaan : BELANJA BAHAN KIMIA-BAHAN REAGEN LABORATORIUM
& UTDRS
b. Lokasi : KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
c. Depertemen/Instansi : RSUD Teluk Kuantan Kabupaten Kuantan
Singingi
d. Kontraktor Pelaksana : PT. NIAGA MANDIRI LESTARI
e. NPWP : 02.236.021.4-123.000
f. Kode Rekaning : 5.2.2.02.05
g. SPK : Nomor : 445/RSUD-TU/0490
Pelaksanaan pekerjaan : Tanggal : 16 April 2014
h. Waktu Pelaksanaan : 60 (Enam Puluh ) Hari Kalender
i. Harga Borongan : 532.240.000
(lima ratus tiga puluh dua juta dua ratus empat
puluh ribu rupiah)
PASAL 2
Penyerahan Pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 berupa : Kegiatan
Pengadaan Reagen Laboratorium dan UTDRS
PASAL 3
Sebagai kelengkapan Berita Acara Serah Terima ini dilampirkan Berita Acara Panitia
Penerima Hasil Pekerjaan

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal diatas,
dalam rangkap 8 (delapan ) untuk dapat dipergunakan seperlunya

PIHAK PERTAMA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PIHAK KEDUA
SELAKU PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PT. NIAGA
MANDIRI LESTARI

Dr. DAVID OLOAN, MARS

HISAR TAMPUBOLON, SE
Penata TK. NIP. 19650801 200003 1 00 D
irektur

KEGIATAN : PENGADAAN REAGEN BERITA ACARA

 LABORATORIUM DAN
PERSETUJUAN PEMBAYARAN
UTDRS

PEKERJAAN : BELANJA BAHAN KIMIA- NOMOR : 05/BA-PP/RSUD/VI/2014

BAHAN REAGEN
LABORATORIUM & UTDRS

LOKASI : KAB. KUANTAN SINGINGI TANGGAL : 12 Juni 2014

Pada hari ini kamis tanggal dua belas bulan juni tahun dua ribu empat belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

I Nama : dr. David Oloan, MARS

Jabatan : Pengguna Anggaran RSUD Kabupaten Kuantan
Singingi Berdasarkan Surat Keputusan Bupati
Kuantan Singingi Nomor: KPTS. 7/I/2014
Alamat Kantor : Komplek Perkantoran Pemda Kabupaten
Kuantan Singingi
Selanjut Disebut PIHAK PERTAMA

II Nama : Hisar Tampubolon, SE

Jabatan : Direktur PT. NIAGA MANDIRI LESTARI
berdasarkan Surat Akte Pendirian
Perusahaan Nomor : 17 tanggal 30 Juni 2008 oleh
Notaris M.P. Rosdiana Manurung, SH

Alamat : Jl. Buku Gg. Sosial No. 18A-Medan

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini Menyatakan :

a. Pekerjaan : BELANJA BAHAN KIMIA-BAHAN REAGEN LABORATORIUM
& UTDRS
b. Lokasi : KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
c. Depertemen/Instansi : RSUD Teluk Kuantan Kabupaten Kuantan
Singingi
d. Kontraktor Pelaksana : PT. NIAGA MANDIRI LESTARI
e. NPWP : 02.236.021.4-123.000
f. Kode Rekaning : 5.2.2.02.05
g. SPK : Nomor : 445/RSUD-TU/0490
Pelaksanaan pekerjaan : Tanggal : 16 April 2014
h. Waktu Pelaksanaan : 60 (Enam Puluh ) Hari Kalender
i. Harga Borongan : 532.240.000
(lima ratus tiga puluh dua juta dua ratus empat
puluh ribu rupiah)

Berdasarkan Berita Acara Penerima Hasil Pekerjaan Nomor : 02/BA-

PHP/RSUD/VI/2014 tanggal 11 Juni 2014. Kontraktor yang bersangkutan telah
menyelesaikan Pekerjaan dengan Baik Sempurna serta Cukup, dengan bobot 100%
(Seratus Porsen)

Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Barang Nomor : 04/BA-STB/RSUD/VI/2014

tanggal 12 Juni 2014, maka kepada PT. NIAGA MANDIRI LESTARI akan dilkukan
pembaran sebagai berikut :

Pembayaran ini PIHAK KEDUA berhak dibayarkan sebesar : Rp. 532.240.000

Terbilang : (lima ratus tiga puluh dua juta dua ratus empat puluh ribu
rupiah)

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal diatas,
dalam rangkap 8 (delapan ) untuk dapat dipergunakan seperlunya.

PIHAK PERTAMA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PIHAK KEDUA
 SELAKU PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PT. NIAGA MANDIRI
LESTARI

dr. DAVID OLOAN, MARS

HISAR TAMPUBON, SE
Penata TK.I Nip. 19740806 199503 1 003 D
irektur