NO DOKUMEN 02/IK/PM 8.2.

1/2012
INSTRUKSI KERJA
NO. REVISI 0
TANGGAL 6 Desember 2012
PERSIAPAN PASIEN UNTUK HALAMAN 1 /1
PEMERIKSAAN KHUSUS YANG
PERLU PUASA

I. PELAKSANA : Costemer Service

II. PRINSIP : Pelanggan melakukan persiapan pemeriksaan sesuai persyaratan dan

ketentuan jenis pemeriksaan yang diminta.

III. METODA : Tanya Jawab

IV LANGKAH KERJA : 1. Petugas mendata pemeriksaan yang diminta Pelanggan.

2. Bertanya pada pelanggan persiapan pemeriksaan tentang apakah sudah
puasa dan berapa lama..
3. Ketentuan minimal puasa selama 10 jam dan maksimal 12 jam.
4. Bila haus hanya diperbolehkan minum air putih.
5. Jika sudah memenuhi syarat dan ketentuan maka dilanjutkan pelayanan
sesuai Instruksi kerja Pendaftaran sampel manusia
V ALAT Blangko Pemeriksaan.
ATK

Disahkan oleh : Disetujui oleh : Disusun oleh :

Kepala Balai Laboratorium Kesehatan Kepala Sub. BagTata Usaha
Provinsi Jawa Tengah

Dr. Yunita Rumprakti S, M.Kes Budi Widiastuti, SH. CN. M.Kes Santy Nalurita Septyanti.S
NIP. 19570603 198801 2 001 NIP: 19600415 198903 2 002 NIP: 19870914 200604 2 003
 NO DOKUMEN 03/IK/PM 8.2.1/2012
INSTRUKSI KERJA
NO. REVISI 0
TANGGAL 6 Desember 2012
PENGISIAN PERSETUJUAN HALAMAN 1 /1
TINDAKAN KEDOKTERAN

I. PELAKSANA : Dokter

II. PRINSIP : Sebelum dilakukan tindakan pelanggan tahu dan setuju tindakan apa yang akan
dilakukan

III. METODA : Pengisian blangko

IV LANGKAH KERJA : 1. Dokter menerangkan kepada pelanggan jenis dan tindakan apa yang
akan dilakukan didampingi oleh saksi Petugas/Perawat.
2. Blangko data persetujuan diisi oleh pelanggan
3. Memberikan tanda centang pada tindakan yang akan dilakukan
4. Mempersilahkan pelanggan membaca pernyataan dengan teliti
5. Menanyakan apakah pelanggan sudah jelas yang dimaksud dan setuju.
6. Kalau sudah sudah setuju pelanggan dipersilahkan membubuhkan tanda
tangan pada blangko di tempat yang sudah disediakan.
7. Jika pelanggan tidak dapat mengisi surat persetujuan maka dapat
diwakilkan kepada keluarga yang mengantar
8. Dokter yang menerangkan dan petugas/perawat saksi membubuhkan
tanda tangan.
V ALAT Blangko Surat persetujuan tindakan kedokteran..
ATK

Disahkan oleh : Disetujui oleh : Disusun oleh :

Kepala Balai Laboratorium Kesehatan Kepala Sub. BagTata Usaha
Provinsi Jawa Tengah

Dr. Yunita Rumprakti S, M.Kes Budi Widiastuti, SH. CN. M.Kes Santy Nalurita Septyanti.S
NIP. 19570603 198801 2 001 NIP: 19600415 198903 2 002 NIP: 19870914 200604 2 003