PERSETUJUAN ATAU PENOLAKAN

TINDAKAN SEDASI
No. Dokumen No. Revisi : Halaman
IKB/SPO/057 0 1/2

Ditetapkan :
STANDAR Direktur Rumah Sakit QIM
Tgl. Terbit :
PROSEDUR
OPERASIONAL 25 Desember 2015
dr. RATNA ISMOYOWATI, MARS

IM
Pengetahuan tentang tahapan cara mengisi persetujuan/
Pengertian penolakan tindakan pelayanan sedasi melalui pengambilan
keputusan dan implementasi.

Q
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam tatalaksana
Tujuan mengisi pernyataan persetujuan atau penolakan tindakan
sedasi

Kebijakan
IT
Keputusan Direktur Rumah Sakit QIM Nomor 213 tahun 2014
tentang Kebijakan Pelayanan Anestesi dan Sedasi
K
Ketentuan yang harus diperhatikan:
1. Setelah mendapatkan informasi dan edukasi dari dokter
A
anestesi penerima informasi wajib menandatangani formulir
pernyataan persetujuan/ penolakan tindakan sedasi
S

2. Disiapkan 2 orang saksi, keluarga pasien dan perawat

3. Yang berwenang mengisi rekam medis ini dokter anestesi atau
H

pemberi persetujuan, untuk melengkapi identitas dibantu oleh

perawat.
A

4. Bukti layanan pernyataan persetujuan/ penolakan

didokumentasikan pada rekam medis pernyataan persetujuan/
M

penolakan tindakan medis anestesi /sedasi

Prosedur Langkah-langkah:
U

1. Siapkan formulir pernyataan persetujuan/ penolakan tindakan

sedasi
R

2. Persilahkan pemberi persetujuan/ penolakan untuk membaca

formulir tersebut atau mendengarkan penjelasan langsung
dari petugas pelayanan
3. Persilahkan pemberi persetujuan/ penolakan untuk mengisi
formulir yang tersedia dengan di bantu petugas meliputi:
Identitas pemberi persetujuan, dokter pelaksana tindakan,
identitas pasien
4. Jika penerima informasi setuju dilakukan tindakan sedasi,
maka coret pernyataan penolakan
 PERSETUJUAN ATAU PENOLAKAN
TINDAKAN SEDASI
No. Dokumen No. Revisi : Halaman
IKB/SPO/057 0 2/2

5. Jika penerima informasi menolak dilakukan tindakan sedasi,

maka coret pernyataan persetujuan
6. Catat tanggal dan jam pembuatan pernyataan persetujuan/
Prosedur penolakan tindakan sedasi serta nama dan tanda tangan
pemberi persetujuan dan 2 orang saksi, dari keluarga pasien

IM
dan perawat rumah sakit
7. Catat tanggal dan jam pembuatan pernyataan
Unit Terkait Rawat Jalan, Rawat Inap, ICU, IGD, Ruang Bersalin, IKB

Q
IT
K
A
S
H
A
M
U
R