TRIASE

No.Dokumen : SOP/III/UKP-02/II/2022
No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 18 Februari 2022
SOP

Halaman :1/2

PUSKESMAS
dr. Rochmi Warlifah
SAWANGAN 1 NIP. 1970022420022122 002

1. Pengertian Triase (Triage) adalah Tindakan untuk memilah/mengelompokkan korban berdasar

beratnya cidera, kemungkinan untuk hidup, dan keberhasilan tindakan berdasar
sumber daya (SDM dan sarana) yang tersedia
2. Tujuan Tujuan triase pada musibah massal adalah bahwa dengan sumber daya yang minimal
dapat menyelamatkan korban sebanyak mungkin.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Sawangan l tentang Kebijakan PelayananKlinis Yang
Berorientasi Pasien

4. Referensi 1. Undang - undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran.
2. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 tentang Tenaga
Kesetatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1419/Menkes/Per/X/2005 Tentang Penyelenggaran Praktik Kedokteran.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
585/Menkes/Per/IX/1989 tentang persetujuan Tindakan Medik.
5. Langkah- 1. Petugas menyiapkan Informed consent.
langkah 2. Petugas menjelaskan tentang diagnosa medis dan indikasi tindakan.
3. Petugas menjelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan.
4. Petugas menjelaskan tentang manfaat tindakan.
5. Petugas menjalaskan tentang resiko / kemungkinan komplikasi tindakan.
6. Petugas menjelaskan akibat jika tidak dilakukan tindakan.
7. Petugas menjelaskan informasi lainnya yang mungkin masih diperlukan.
8. Petugas mengecek pemahaman pasien dan atau keluarga pasien.
9. Setelah pasien dan atau keluarga paham tentang tindakan yang akan
dilakukan dan setuju untuk dilakukan tindakan, petugas mengisi formulir
informed consent.
10. Petugas meminta pasien atau keluarganya untuk menandatangani
formulir informed consent dengan disertai saksi.
11. Petugas menandatangani informed consent yang sudah ditandatangani
pasien atau keluarga pasien dan saksi.
12. Jika pasien atau keluarga pasien tidak setuju untuk dilakukan tindakan,
1/2
 petugas meminta pasien atau keluarganya untuk menadatangani formulir
penolakan tindakan.

6. Diagram alir

Penjelasan diagnose dan

tindakan, manfaat dan
resiko tindalan

Setuju Tandatangan
TIDAK formulir
dilakukan
tindakan penolakan
tindakan

YA

Tandatangan Dilakuakn
formulir informed tindakan terhadap
consent pasien

7. hal – hal yang

perlu
diperhatikan
8. Unit terkait Ruang pendaftaran, ruang rekam medis, ruang tindakan, ruang pemeriksaan
KB, ruang persalinan, ruang imunisasi, ruang pemeriksaan gigi.
9. Dokumen
Formulir Rekam medis, informed consent
terkait
10. Rekaman Tgl Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
historis diberlakukan
perubahan

2/2
 INFORMED CONSENT
No.Dokumen :DT/III/UKP-02/II/2022
No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 18 Febaruari 2022
DAFTAR
TILIK
Halaman :1/2

PUSKESMAS
dr. Rochmi Warlifah
SAWANGAN 1 NIP. 197002242002212 2002

UNIT :
NAMA PETUGAS :
WAKTU PELAKSANAAN :
No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku
1. Apakah Petugas menyiapkan Informed consent

2. Apakah Petugas menjelaskan tentang diagnosa medis

dan indikasi tindakan.
3. Apakah Petugas menjelaskan tentang tindakan yang
akan dilakukan
4. Apakah Petugas menjelaskan tentang manfaat
tindakan
5. Apakah Petugas menjalaskan tentang resiko /
kemungkinan komplikasi tindakan
6. Apakah Petugas menjelaskan akibat jika tidak
dilakukan tindakan.
7. Apakah petugas melakukan identifikasi pasien
minimal tiga identitas ?
8. Apakah petugas mengecek pemahaman pasien dan
atau keluarga pasien.
9. Apakah Setelah pasien dan atau keluarga paham
tentang tindakan yang akan dilakukan dan setuju
untuk dilakukan tindakan, petugas mengisi formulir
informed consent.
10. Petugas meminta pasien atau keluarganya untuk
menandatangani formulir informed consent dengan
disertai saksi.
11. Apakah Petugas menandatangani informed consent
yang sudah ditandatangani pasien atau keluarga
pasien dan saksi.

1/2
12. 13. Apakah Jika pasien atau keluarga pasien tidak
setuju untuk dilakukan tindakan, petugas meminta
pasien atau keluarganya untuk menadatangani
formulir penolakan tindakan.
Compliance rate (CR) : .........................% ……………, ………………
Observer Tindakan

………………………….
NIP.……………………..

2/2