PERSETUJUAN TINDAKAN

KEDOKTERAN Disahkan Oleh Pimpinan

(INFORMED CONSENT)
No. Dokumen :
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal
:
Terbit
Halaman : ../..
Dr. Dani Adrian
Klinik Pratama
Rawat Inap
Arisha
Informed consent adalah surat persetujuan tindakan medis yang diberikan
oleh dokter atau perawat kepada pasien sebelum dilakukan tindakan yang
1. Pengertian mengandung resiko tinggi.
1. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah bagi petugas untuk mengisi
2. Tujuan Informed Consent
2. Sebagai bukti terlulis bahwa pasien telah menyetujui tindakan kedokteran
yang dilakukan
3. Memberikan perlindungan secara hukum kepada dokter dan pasien atas
tindakan kedokteran yang dilakukan

SK PimpinanKlinik Pratama Arisha Nomor : ......................Tentang Layanan

3. Kebijakan Klinis di Klinik Pratama Arisha
4. Referensi 1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 11 tahun 2017 tentang
keselamatan pasien
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 209/MENKES/PER/III/2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran

5. Prosedur 1. Petugas menyampaikan pasien yang membutuhkan tindakan medis,

/Langkah- langkah sebelumnya diberi formulir Informed consent untuk dibaca dan
dipahami. Apabila pasien/keluarga pasien kurang paham atau tidak
mampu membaca, seorang dokter atau tenaga kesehatan lainnya wajib
menjelaskan kepada pasien atau keluarga pasien mengenai isi dari
formulir informed consent.
2. Petugas menerangkan keuntungan, kerugian, dan efek samping dari
tindakan dijelaskan oleh dokter yang akan melaksanakan tindakan.
3. Petugas mempersilahkan Pasien untuk menolak atau menyetujui isi
dari perjanjian tindakan medis baginya.
4. Apabila pasien setuju, maka pasien menandatangani kolom persetujuan
tindakan, diikuti oleh tanda tangan dokter yang melakukan tindakan
serta perawat dan keluarga pasien sebagai saksinya.
5. Setelah itu pasien boleh dilakukan tindakan dan juga siap menanggung
apapun resikonya.
6. Unit terkait
1. Ruang pemeriksaan umum
2. Ruang pemeriksaan gigi
3. Ruang pemeriksaan KIA
 4. Ruang rawatan
5. UGD
6. Kamar bersalin
7. Dokumen terkait
Form Informed Consent
8. Rekaman histori
perubahan
NO Yang Diubah Isi Perubahan TanggalMulai
diberlakukan