No Dokume :

n
No Revisi :
STANDAR OPERASIONAL PR
Tanggal Ter :
OSEDUR
bit
PERSETUJUAN TINDAKAN K
Halaman :
EDOKTERAN
(INFORMED CONSENT)

dr. SAWITRI
1. Pengertian Informed Consent adalah persetujuan pasien atas tindakan medik
yang akan dilakukan dilakukan terhadap terhadap dirinya setelah setelah
dijelaskan dijelaskan oleh yang berwenang diminta maupun tidak diminta
2. Tujuan 1. Sebagai bukti tertulis bahwa pasien telah menyetujui tindak

an kedokteran yang akan dilakukan.

2. Memberikan perlindungan secara hukum kepada dokter da

n pasien atas tindakan kedokteran yang dilakukan.

3. Kebijakan SK Penanggung Jawab Klinik Pratama Farmatama Cirebon nomor :

(SK pelayanan klinik)
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022
Tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik,
Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.

5. Alat dan Bah 1. ATK

an 2. Format Informed Consent

6. Prosedur Petugas Memastikan Bahwa :

1. Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan yang beresiko t

inggi maka diharuskan bagi petugasnya untuk memberikan

informed consent.

2. Form Informed Consent harus selalu tersedia di tempat laya

nan yang memerlukan Tindakan medis

3. Jika pasien/keluarga mengalami kesulitan bahasa yang tert

ulis di dalam informed concent, maka petugas Klinik akan m

enjelaskan dengan bahasa dan cara yang dapat dipahami ol

eh pasien/keluarga

4. Yang berhak menandatangani Informed consent adalah pasi

en. Jika pasien dalam kondisi tidak mampu maka persetuju

an dapat dilakukan oleh orang tua, anak, suami/istri, saudar

 a kandung atau penjamin dan di catat dalam rekam medis p

asien

5. Pasien gawat darurat kondisi tidak sadar tanpa keluarga, ti

dak perlu diberikan informed consent.

Penjelasan yang diperlukan :

1. Dokter menjelaskan informed consent yang didalamnya term

asuk informasi, Diagnosis dan tata cara tindakan medis.

2. Tujuan tindakan medis yang dilakukan.

3. Alternatif tindakan jika diperlukan dan resikonya.

4. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi

5. Resiko yang terjadi bila tidak dilakukan tindakan tersebut .

6. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.

Evaluasi yang harus dilakukan :

1. Dokter mengkonfirmasi pemahaman pasien terhadap inform

asi yang disampaikan sehingga pasien/keluarga mampu men

gambil keputusan dengan segala konsekuensinya.

2. Pasien/keluarga membuat keputusan untuk menyetujui/me

nolak dan bertanggung jawab terhadap keputusannya denga

n menanda tangani formulir informed concent.

3. Jika pasien menolak tindakan kedokteran yang akan dilakuk

an, dokter menginformasikan alternatif pelayanan dan peng

obatan lain bila ada.

4. Identitas dokter yang memberikan penjelasan kepada pasien

dan keluarga dicatat dalam rekam medis pasien.

5. Semua Informed consent ditanda tangani oleh dokter yang

memberi penjelasan dan pasien, keluarga atau orang lain ya

ng ditentukan serta didokumentasikan di dalam rekam medi

s pasien.

Setelah lengkap dan dilakukan pemeriksaan berkas, Petugas m

emastikan bahwa pasien / wakilnya memaham memahami sem

ua keteran semua keterangan dokter maka dokter maka surat i

 nformed consent harus ditandatangani oleh pasien, operator da

n saksi dari pihak pasien dan Klinik. Formulir informed consent

disatukan dengan Rekam Medis.

1. Pendaftaran dan Rekam Medis

2. Unit BP- Umum

7. Unit Terkait
3. Unit BP- Gigi

4. Dokter dan perawat

8. Dokumen Te 1. Rekam medis

rkait 2. Lembar informed consent

9. Rekaman
Historis
Perubahan