INFORMED CONSENT

No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
Halaman :

SPO
Ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas Rewarangga
PUSKESMAS
REWARANGGA

Bernadus Nolo
NIP.

1. Pengertian Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau kelurga terdekat setelah mendapat
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan medis yang akan dilakukan
terhadap pasien.

2. Tujuan - Sebagai acuan untuk memberikan informed consent

- Sebagai sarana untuk mendapatkan legitimasi atas tindakan medis yang
dilakukan terhadap pasien.
-
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No

4. Referensi Permenkes No 290 tahun 2008

Sofyan Dahlan, Hukum kesehatan Penerbit UNDIP tahun 2000.

5. Alat dan Bahan - ATK

6. Prosedur: 1. Setelah diindikasi tentang tindakan yang akan dilakukan oleh Dokter atau
perawat yang dilimpahi wewenang, pasien atau kelurga dijelaskan mengenai:
a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
c. Alternatif tindakan lain dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
f. Perkiraan biaya
2. Setelah pasien dan keluarga memahami tentang tindakan yang akan
dilakukan kemudian menandatangani surat persetujuan yang telah tersedia
sesuai dengan format surat pernyataan dan kalau perlu bermaterai 6000.
3. Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah:
a. Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun dan dalam kondisi
sadar penuh,
b. Istri / Suami
c. Orang Tua / Wali
d. Keluarga terdekat
e. Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang bertanda tangan,
Orang Tua/wali atau keluarga terdekat (Penanggung Jawab)
 INFORMED CONSENT

No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
SPO Halaman :

PUSKESMAS
REWARANGGA

7. Diagram Alur SOP INFORMED CONSENT

Indikasi dan Tindakan dari Dokter / Perawat

Penjelasan kepada Pasien:

Diagnosis, Tindakan, Tujuan, Alternatif Tindakan dan
Resiko, Prognosis, Perkiraan Biaya

Persetujuan Pasien / Keluarga

Surat Persetujuan ditandatangani

8. Dokumen Terkait - Catatan Medis

- Buku Laporan

9. Unit Terkait - Rawat Jalan

- Rawat Inap
- UGD
- Persalinan
-

10. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai

diberlakukan
 INFORMED CONSENT

No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
Halaman :
DAFTAR
TILIK
Ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas Rewarangga

PUSKESMAS
REWARANGGA Bernadus Nolo
NIP.

Tidak
NO KEGIATAN Ya Tidak
Berlaku
1. Setelah diindikasi tentang tindakan yang akan dilakukan
oleh Dokter, Dokter Gigi,perawat,Perawat gigi, Bidan,
Analis Kesehatan yang dilimpahi wewenang, pasien atau
kelurga dijelaskan mengenai:
 Diagnosis dan tata cara tindakan medis
 Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
 Alternatif tindakan lain dan resikonya
 Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
 Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
2.
 Perkiraan biaya
Setelah pasien dan keluarga memahami tentang tindakan
yang akan dilakukan kemudian menandatangani surat
persetujuan yang telah tersedia sesuai dengan format
3.
surat pernyataan .
Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan
adalah:
 Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun
dan dalam kondisi sadar penuh,
 Istri / Suami
 Orang Tua / Wali
 Keluarga terdekat
 Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang
bertanda tangan, Orang Tua/wali atau keluarga
terdekat (Penanggung Jawab)

JUMLAH:

CR :