PERSETUJUAN KHUSUS (INFORMED CONSENT)

SEBELUM OPERASI ATAU PROSEDUR INVASIF,

ANESTESI DAN PEMAKAIAN DARAH
No Dokumen No Revisi Halaman
1 dari 2

SPO Tanggal terbit Ditetapkan,

(STANDAR Kepala RSIA Anugrah
PROSEDUR
OPERASIONAL)
dr. Hilmi K Riskawa, SpA, M.Kes
Pengertian Persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh pasien
atau kelurga terdekat setelah mendapat penjelasan secara
lengkap mengenai tindakan medis yang akan dilakukan
terhadap pasien.

Tujuan 1. Sebagai acuan untuk memberikan informed consent.

2. Sebagai sarana untuk mendapatkan legitimasi atas
tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien.

Kebijakan SK Direktur

Prosedur 1. Setelah diindikasi tentang tindakan yang akan dilakukan

oleh Dokter atau perawat yang dilimpahi wewenang, pasien
atau kelurga dijelaskan mengenai:
a. Diagnosis dan tata cara tindakan Operasi/Bedah
b. Tindakan pembiusan (anastesi)
c. Pemberian produk darah/transfusi darah
d. Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
e. Alternatif tindakan lain dan resikonya
 f. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
g. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
h. Perkiraan biaya

2. Setelah pasien dan keluarga memahami tentang tindakan

yang akan dilakukan kemudian menandatangani surat
persetujuan yang telah tersedia sesuai dengan format surat
pernyataan dan kalau perlu bermaterai 6000.
3. Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah:
a. Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun dan
dalam kondisi sadar penuh,
b. Istri / Suami
c. Orang Tua / Wali
d. Keluarga terdekat
Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang bertanda
tangan, Orang Tua/wali atau keluarga terdekat (Penanggung
Jawab)

Unit terkait 1. Rekam medik

2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Gawat Darurat
4. Ruang Tindakan (OK)
5. Laboratorium
6. Instalasi Rawat Inap