SOP INFORMED CONSENT

Disahkan oleh
No. Dokumen :
Kepala Puskesmas Labibia
No. Revisi :

Tanggal Terbit :
SOP
Halaman :

PUSKESMAS
Ida Miswati, SKM, MM. Kes
LABIBIA
NIP. 19690609 198903 2 010

1. Pengertian Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau kelurga terdekat setelah
mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan medis yang
akan dilakukan terhadap pasien.

2. Tujuan - Sebagai acuan untuk memberikan informed consent

- Sebagai sarana untuk mendapatkan legitimasi atas tindakan medis
yang dilakukan terhadap pasien.

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No

4. Referensi Permenkes No 290 tahun 2008

Sofyan Dahlan, Hukum kesehatan Penerbit UNDIP tahun 2000.

5. Alat dan Bahan - ATK

6. Prosedur: 1. Setelah diindikasi tentang tindakan yang akan dilakukan oleh

Dokter atau perawat yang dilimpahi wewenang, pasien atau
kelurga dijelaskan mengenai:
a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
c. Alternatif tindakan lain dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
f. Perkiraan biaya
2. Setelah pasien dan keluarga memahami tentang tindakan yang akan
dilakukan kemudian menandatangani surat persetujuan yang telah
tersedia sesuai dengan format surat pernyataan dan kalau perlu
bermaterai 6000.
3. Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah:
a. Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun dan dalam
kondisi sadar penuh,
b. Istri / Suami
c. Orang Tua / Wali
d. Keluarga terdekat
e. Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang bertanda
tangan, Orang Tua/wali atau keluarga terdekat (Penanggung
Jawab)
 INFORMED CONSENT

No. Kode :
Terbitan : 01
No. Revisi : 00
SPO Halaman : 2/2

PUSKESMAS
KALIWUNGU

7. Diagram Alur SOP INFORMED CONSENT

Indikasi dan Tindakan dari Dokter / Perawat

Penjelasan kepada Pasien:

Diagnosis, Tindakan, Tujuan, Alternatif Tindakan dan
Resiko, Prognosis, Perkiraan Biaya

Persetujuan Pasien / Keluarga

Surat Persetujuan ditandatangani

8. Dokumen Terkait - Catatan Medis

- Buku Laporan

9. Unit Terkait - Rawat Jalan

- Rawat Inap
- UGD
- Persalinan

10. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai

diberlakukan
 Tidak
NO KEGIATAN Ya Tidak
Berlaku
1. Setelah diindikasi tentang tindakan yang akan dilakukan
oleh Dokter atau perawat yang dilimpahi wewenang,
pasien atau kelurga dijelaskan mengenai:
 Diagnosis dan tata cara tindakan medis
 Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
 Alternatif tindakan lain dan resikonya
 Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
 Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
 Perkiraan biaya
2.
Setelah pasien dan keluarga memahami tentang tindakan
yang akan dilakukan kemudian menandatangani surat
persetujuan yang telah tersedia sesuai dengan format
surat pernyataan dan kalau perlu bermaterai 6000.
3.
Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan
adalah:
 Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun
dan dalam kondisi sadar penuh,
 Istri / Suami
 Orang Tua / Wali
 Keluarga terdekat
 Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang
bertanda tangan, Orang Tua/wali atau keluarga
terdekat (Penanggung Jawab)

JUMLAH:

CR :