INFORMED CONSENT

No. Dokumen : 020/7.4.4.1/UKP

PKM-GBT/VI/2018
No. Revisi : 002

SOP
Tanggal Terbit : 11/06/2018

Kab. Banjar Halaman : 1/3 UPT. Puskesmas Gambut

Ditetapkan Kepala
Sugeng Riyanto,SKM.M.Ked.Trop
UPT Puskesmas Gambut NIP. 19680221 199203 1 008

A. Pengertian Informed consent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau
keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap
mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien.
B. Tujuan 1. Sebagai acuan untuk memberikan informed consent
2. Sebagai acuan untuk mendapatkan legitimasi atas tindakan medis
yang dilakukan terhadap pasien.
C. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 001/UKP/PKM-GBT/VI/2018 Tentang
Pelayanan Klinis
D. Referensi 1. Permenkes No 290 tahun 2008 Tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran
2. Sofyan Dahlan, Hukum kesehatan Penerbit UNDIP tahun 2000.
E. Prosedur/ Langkah- 1. Petugas medis menjelaskan tentang rencana terapi kepada pasien
Langkah atau keluarga yang berhak mewakili mengenai:
a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
c. Alternatif tindakan lain dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
f. Perkiraan biaya
2. Pasien atau keluarga yang berhak mewakili menandatangani form
informed consent yang telah tersedia.
3. Pasien atau keluarga yang berhak mewakili penandatanganan
persetujuan tindakan adalah:
a. Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun dan dalam
kondisi sadar penuh,
b. Istri / Suami
c. Orang Tua / Wali
d. Keluarga terdekat
e. Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang bertanda
tangan, Orang Tua/wali atau keluarga terdekat (Penanggung

1
 Jawab)
F. Diagram Alir (Jika SOP INFORMED CONSENT
dibutuhkan)
Indikasi dan Tindakan dari Dokter / Medis

Penjelasan Kepada Pasien :

Diagnosa, Tindakan,Alternatif Tindkan dan Resiko,

Prognosis, Perkiraan Biaya

Persetujuan Penolakan Pasien / Keluaraga

Surat Persetujuan ditandatangani

G. Unit Terkait 1. Rekam medis

2. Poli Umum
3. Poli Gigi
4. Poli KIA
5. Poli MTBS
6. Farmasi
7. UGD
8. PONED

2
 H. Rekaman Historis

No. Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

1 Seluruh Hal Tata Naskah Memperbaiki Seluruh 05 Januari 2017
Tata Naskah

2 Seluruh Hal Isi Memperbaiki Isi SOP 11 Juni 2018