INFORMED CONSENT

No Dokumen :94/SOP/PKM
SOP GMB/VII/2017
No.Revisi : 00
TanggalTerbit : 03 Juli 2017
Halaman : 1/2

Puskesmas dr. Hj. Sulastri

Gembong NIP.197806022008012017
1. Pengertian Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang
diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut
2. Tujuan 1. Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter
yang sebenarnya tidak diperlukan dan secara medic tidak ada
dasar pembenarannya yang dilakukan tanpa sepengetahuan
pasiennya.
2. Memberi perlindungan hokum kepada petugas terhadap suatu
kegagalan dan bersifat negatif, karena prosedur medik modern
bukan tanpa resiko, dan pada setiap tindakan medic ada melekat
suatu resiko
3. Kebijakan 1. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 824/57-PKM GMB-2017
TentangPelayanan Klinis Puskesmas Gembong
2. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 824/58-PKM GMB-2017
Tentang Hak Dan Kewajiban Pasien
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 Tahun 2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran.
5. Prosedur/ 1. Petugas menyiapkan lembar informed consent
Langkah- 2. Petugas menginformasikan mengenai prosedur tindakan yang akan
langkah
dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan dan resiko
dari tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga
3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga
terhadap informasi yang diberikan
4. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum
dimengerti pasien dan keluarga
5. Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak tindakan
yang diberikan
6. Petugas memberikan form informed consent kepada pasien atau
keluarga
7. Petugas memberi kesempatan pasien untuk membaca isi dari

1/2
 informed consent
8. Petugas meminta pasien/keluarga menandatangani form informed
consent
9. Petugas menandatangani form informed consent yang sudah
ditandatangani pasien dan saksi
10. Petugas menyimpan form informed consent yang telah
ditandatangani pasien atau keluarga di dalam rekam medis pasien
11. Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan.
6. Bagan Alir

7. Hal-hal 1. Identitas pasien.

yang perlu 2. Tindakan yang akan dilakukan harus ditulis pada lembar inform
diperhatikan
consent.
3. Tandatangan petugas yang melakukan tindakan dan pasien harus
lengkap .
8. Unit Terkait Ruang Tindakan, PONED, Pelayanan KB, Pelayanan Gigi,
Pelayanan Imunisasi
9. Dokumen 1. Form inform consent
Terkait 2. Rekam Medis
10. Rekaman No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.
Historis
Perubahan

2/2