Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG


PUSKESMAS PAKUHAJI
Jl. Jembatan Papan RT 04/05 Desa Kiara Payung Kecamatan Pakuhaji Tangerang Banten 15570

Email : pkmpakuhaji17@gmail.com, No Tlp. 081288536199

FORM MONITORING SELAMA PROSES RUJUKAN

No. Rekam Medis :


Nama :
Umur :
Alamat :

Keadaan Laju
Tanggal/ Tekana Nad Suh Keteranga
Umum/Kesadara Napa
Jam n Darah i u n
n s
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             

Pelaksana,

(………………….)

Anda mungkin juga menyukai