Anda di halaman 1dari 3

LAMPIRAN 24

Contoh

FORM REGISTER PASIEN

Puskesmas : …………….
Kecamatan : …………….
Kabupaten/Kota : …………….
Tahun : …………….
Bulan : …………….

TANGGAL NO NAMA PASIEN ALAMAT UMUR KUNJUNGAN DIAGNOSA TINDAKAN PASIEN DIRUJUK
L P Baru Lama
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
JUMLAH   

TANGGAL
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS…………… PENGELOLA PELAYANAN

(……………………………………..) (…………………………………)

Anda mungkin juga menyukai