Contoh
Puskesmas : …………….
Kecamatan : …………….
Kabupaten/Kota : …………….
Tahun : …………….
Bulan : …………….
TANGGAL NO NAMA PASIEN ALAMAT UMUR KUNJUNGAN DIAGNOSA TINDAKAN PASIEN DIRUJUK
L P Baru Lama
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
JUMLAH
TANGGAL
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS…………… PENGELOLA PELAYANAN
(……………………………………..) (…………………………………)