Anda di halaman 1dari 1

Format FP-7 AFP HOSPITAL RECORD REVIEW

Nama Rumah Sakit : ..................................... Tanggal Pelaksana : ..............................


Kabupaten/Kota; Propinsi : ..................................... Pelaksana : ..............................

Tgl Status Tgl


Nama Tgl Lapor
No Unit No. Reg. Nama Umur (th,bl) Alamat Kasus masuk Diagnosis Immunisasi diambil
Orang Tua Lumpuh (Y/T)
RS (frekuensi) Spesimen

                         

                         

                         

                         

                         

                         

                         

                         

                         

                         

                         

                         

Mengetahui,

(………………………………….)

Anda mungkin juga menyukai