Pendataan Analisis Risiko : MERS

Tuliskan data hanya pada kolom berwarna merah. Pertanyaan

yang tidak tahu atau belum ada data, diisi dengan TAD (Tidak Ada Data)
1 Provinsi
2 Kabupaten/Kota
3 Tahun/Pendataan ke
4 Nama Petugas
5 Tugas/Jabatan
6 No.Telp/HP
7 E-mail

No Pertanyaan Pilihan Jawaban Jawaban

KEWASPADAAN KABUPATEN/KOTA
1 Apakah terdapat kasus MERS yang di laporkan di dalam wilayah Y/T
Indonesia (dalam 3 tahun terakhir ini) ?
2 Apakah saat ini terdapat kasus MERS di wilayah Provinsi Saudara Y/T
(dalam 3 tahun terakhir) ?
3 Seandainya di wilayah Saudara terjadi KLB MERS, berapa besar Rp…
biaya yang diperlukan untuk menanggulangi KLB MERS tersebut,
baik tatalaksana kasus, penyelidikan, pencegahan, surveilans,
penyuluhan dan penanggulangan lainnya ?

4 Berapa jumlah jama'ah haji tahun lalu di wilayah Kabupaten/Kota .... Orang
Saudara?
5 Apakah di wilayah kabupaten/kota saudara terdapat bandar Y/T
udara?
6 Apakah di wilayah kabupaten/kota saudara terdapat pelabuhan Y/T
laut?
7 Apakah di wilayah kabupaten/kota saudara terdapat terminal bus Y/T
antar kota dan atau stasiun kereta?
8 Berapa frekwensi bus antar kota dan atau kereta dan atau kapal A/B/C
laut antar kota keluar masuk kabupaten/kota Saudara ?
a. Kurang dari seminggu sekali
b. Sekali atau lebih/minggu tetapi tidak setiap hari
c. Setiap hari
9 Berapa jumlah kepadatan penduduk di wilayah Provinsi dan …….orang/km2
Kabupaten/Kota saudara ?
10 Berapa % penduduk usia ≥ 60 tahun? …%

Kuesioner Penilaian Risiko MERS Page 1

No Pertanyaan Pilihan Jawaban Jawaban

KEBIJAKAN PEMDA
11 Apakah ada kebijakan kewaspadaan MERS (peraturan daerah, A/B/C/D
surat edaran, dll) di wilayah Kabupaten/Kota Saudara?
a. Tidak ada dan isu kewaspadaan tidak menjadi perhatian
b. Tidak ada, hanya menjadi perhatian tingkat Kepala Bidang
terkait
c. Ada, dengan diterbitkan surat edaran atau surat keputusan
terkait oleh Kepala Dinas Kesehatan
d. Ada, dengan diterbitkan surat edaran atau surat keputusan
terkait oleh Kepala Daerah
12 Apakah pelaksanaan kegiatan pencegahan dan pengendalian A/B/C/D
MERS menjadi bagian tugas dan kewenangan tingkat struktural di
wilayah Kabupaten/Kota saudara?
a. Tidak
b. Ya, setingkat seksi/eselon 4
c. Ya, setingkat bidang/eselon 3
d. Ya, setingkat Dinas Kesehatan
f
KESIAPSIAGAAN LABORATORIUM
13 Apakah di kabupaten/kota Saudara ada petugas TGC bersertifikat Y/T
dalam pengelolaan spesimen (pengambilan, pengepakan dan
pengiriman spesimen)?
14 Berapa lama waktu (hari) yang diperlukan untuk memperoleh ….. hari
konfirmasi resmi/tertulis hasil pemeriksaan spesimen MERS?
15 Apakah tersedia logistic specimen carrier untuk MERS? A/B/C
a. Tidak ada
b Ada, tidak sesuai standar, tidak tahu kesesuaiannya dengan
standar, tidak ada standarnya
c. Ada, sesuai standar
KESIAPSIAGAAN RUMAH SAKIT RUJUKAN
16 Apakah di Rumah Sakit rujukan sudah ada tim pengendalian A/B/C
kasus MERS?
a. Tidak ada
b Ada, tidak diperkuat dengan SK tim
c. Ada, diperkuat dengan SK tim
17 Apakah jenis dan jumlah tenaga dalam tim tersebut telah sesuai A/B/C
pedoman dan terlatih? (Dokter, perawat, kesling, dan pranata
laboratorium terampil sesuai pedoman)
a. Tidak ada/ada tetapi tidak sesuai pedoman/tidak ada
pedoman
b Ada, sesuai pedoman, ada yang belum terlatih
c. Ada, sesuai pedoman dan semua terlatih
18 Apakah tersedia standar operasional prosedur tatalaksana kasus Y/T
dan standar operasional pengelolaan spesimen di RS?

Kuesioner Penilaian Risiko MERS Page 2

No Pertanyaan Pilihan Jawaban Jawaban

19 Apakah prosedur operasional tersebut (pada nomor 18) telah A/B/C/D

dilaksanakan sesuai standar?
a. Tidak/tidak tahu/tidak ada SOP (nomor 18=T)
b. Ada, hanya ada salah satu SOP
c. Ada, SOP sudah dilaksanakan/disimulasikan salah satu
d. Ada, SOP sudah dilaksanakan/disimulasikan keduanya
20 Apakah prinsip Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) di RS Y/T
telah diterapkan sesuai pedoman?
a. Tidak sesuai pedoman/tidak ada pedoman (T)
b. Ya dan telah sesuai pedoman (Y)
21 Apakah ruang isolasi untuk MERS tersedia jika diperlukan? A/B/C/D
a. Tidak ada, tidak ada standar
b. Ada, sebagian kecil memenuhi standar
c. Ada, sebagian besar memenuhi standar
d. Ada, semua memenuhi standar

SURVEILANS PUSKESMAS
22 Apakah puskesmas melaporkan hasil pemantauan jamaah haji A/B/C
sampai 14 hari setelah kepulangan?
a. Tidak ada laporan dari puskesmas
b Tidak semua puskesmas melaporkan
c. Semua puskesmas melaporkan
23 Berapa persentase kelengkapan laporan mingguan hasil …%
pemantauan jamaah haji dari puskesmas?

SURVEILANS RUMAH SAKIT

24 Berapa jumlah semua rumah sakit di kabupaten/kota Saudara …. buah
yang kemungkinan merawat kasus pneumonia?
25 Berapa % kelengkapan laporan mingguan dari semua rumah sakit …%
tersebut ?

SURVEILANS KKP
26 Apakah di wilayah kabupaten/kota Saudara terdapat KKP. Jika T Y/T
lanjut ke nomor 28
27 Apakah surveilans aktif dan zero reporting dilakukan oleh petugas Y/T
KKP di pintu masuk dan diterima oleh Dinas Kesehatan

PROMOSI
28 Berapa % fasyankes (RS dan puskesmas) telah memiliki media …. %
promosi MERS (3 tahun terakhir ini)?

Kuesioner Penilaian Risiko MERS Page 3

No Pertanyaan Pilihan Jawaban Jawaban

KESIAPSIAGAAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

Apakah di Kabupaten/Kota Saudara sudah ada petugas yang

29 dilatih dalam penyelidikan dan penanggulangan MERS ? Y/T

Apakah di Kabupaten/Kota Saudara ada yang pernah terlibat

30 dalam penyelidikan dan penanggulangan MERS ? Y/T

31 Apakah sudah ada tim gerak cepat (TGC) di Dinas Kesehatan A/B/C
Kabupaten/Kota saudara?
a. Tidak ada
b Ada, tanpa SK
c. Ada, dengan SK
32 Apakah Kabupaten/Kota memiliki dokumen rencana kontijensi Y/T
MERS?

ANGGARAN KEWASPADAAN DAN PENANGGULANGAN

33 Berapa besaran anggaran yang diperlukan untuk MEMPERKUAT Rp…………..

KEWASPADAAN KASUS MERS di wilayah Kabupaten/Kota ?
(membangun SKD KLB dan tindakan antisipasi/mitigasi)

34 Berapa besaran anggaran yang di perlukan untuk MEMPERKUAT Rp…………..

KESIAPSIAGAAN KASUS MERS di wilayah Kabupaten/Kota
saudara?
35 Seandainya benar terjadi KLB MERS, selain anggaran Rp………
kewaspadaan dan kesiapsiagaan, berapa jumlah anggaran yang
diperlukan dalam PENANGGULANGAN KLB MERS di
kabupaten/Kota saudara ?

36 Tahun ini, berapa jumlah anggaran yang disiapkan untuk Rp……….

memperkuat kewaspadaan, kesiapsiagaan dan penanggulangan
MERS di kabupaten/Kota saudara ?

Kuesioner Penilaian Risiko MERS Page 4

 Pemetaan Risiko Penyakit Infeksi Emergensi

RANGKUMAN RISIKO PENYAKIT MERS, , ,

Ancaman 89.6
Kerentanan 100.00
Kapasitas 0.10
RISK 89631.73 Derajat Risiko : TINGGI

ANCAMAN : MERS, , ,
A. Penetapan nilai risiko kategori ancaman (A/diabaikan, R/rendah, S/sedang atau T/tinggi)

Nilai Risiko per Kategori (N) *)

NILAI BOBOT INDEKS
INDEKS KATEGORI ANCAMAN
A R S T (B) (NXB) 40.00

NO KATEGORI SUBKATEGORI 0,001 0,01 0,1 1

1 Karakteristik penyakit Karakteristik penyakit X X X T 30.00

30.25 30.25

Besarnya Ancaman
2 Pengobatan Pengobatan X X X T 6.90 6.90
20.00
3 Pencegahan Pencegahan X X X T 23.56 23.56
4 Risiko importasi Risiko importasi X X X T 11.25 11.25
10.00
5 Attack Rate Attack Rate X R X X 10.47 0.10
6 Risiko penularan Risiko penularan setempat X X --- T 15.03 15.03
setempat 0.00
1 2 3 4 5 6
7 Dampak ekonomi Dampak ekonomi X --- --- T 2.54 2.54
(penanggulangan) SUBKATEGORI

(613499236.xlsx)-(ANALISIS)
 Pemetaan Risiko Penyakit Infeksi Emergensi

100.0

(613499236.xlsx)-(ANALISIS)
 Pemetaan Risiko Penyakit Infeksi Emergensi

KERENTANAN : MERS, , ,
A. Penetapan nilai risiko setiap kategori kerentanan (A/diabaikan, R/rendah, S/sedang atau T/tinggi)

NILAI Nilai Risiko per Kategori (N) *)

BOBOT
(B)
INDEKS
(NXB)
INDEKS KATEGORI KERENTANAN
A R S T 60.00
NO KATEGORI SUBKATEGORI 0,001 0,01 0,1 1 INDEKS
1 Perjalanan penduduk Perjalanan penduduk ke wilayah --- --- --- T 50.48 50.48 BOBOT
50.00
ke wilayah terjangkit terjangkit

Besarnya Kerentanan
40.00
2 Transportasi antar Transportasi antar provinsi dan x --- --- T 25.96 25.96
provinsi dan antar antar kab/kota 30.00
kab/kota

20.00

3 Karakteristik penduduk Kepadatan penduduk x --- --- T 16.35 16.35

10.00

0.00
4 Proporsi penduduk usia >60 --- --- --- T 7.21 7.21 1 2 3 4 5
tahun
SUBKATEGORI

5 0.00 0.00

100.0

(613499236.xlsx)-(ANALISIS)
 Pemetaan Risiko Penyakit Infeksi Emergensi

KAPASITAS : MERS, , ,
A. Penetapan nilai kapasitas setiap kategori kapasitas (A/diabaikan, R/rendah, S/sedang atau T/tinggi)

NILAI Nilai Risiko per Kategori (N) *)

BOBOT
(B)
INDEKS
(NXB) 20.00
INDEKS KATEGORI KAPASITAS
A R S T
KATEGORI SUBKATEGORI 0,001 0,01 0,1 1 INDEKS
1 Kebijakan publik Kebjakan publik A --- --- --- 5.11 0.01 BOBOT
2 Kelembagaan Kelembagaan A --- --- --- 8.19 0.01
3 FasIlitas pelayanan Rumah Sakit Rujukan A --- --- --- 6.98 0.01
kesehatan

Besarnya Kapasitas
4 Kapasitas Laboratorium A --- --- --- 1.70 0.00
10.00
5 Surveilans (Sistem Surveilans Rumah Sakit A --- --- --- 12.09 0.01
6 Deteksi Dini) A --- --- --- 10.99 0.01
Surveilans wilayah oleh
Puskesmas
7 Surveilans pintu masuk oleh KKP A --- X --- 9.89 0.01

8 Promosi Promosi peningkatan A --- --- --- 8.79 0.01

kewaspadaan dan kesiapsiagaan
0.00
9 Kesiapsiagaan Kompetensi penyelidikan A --- --- --- 10.44 0.01 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1
epidemiologi MERS-CoV SUBKATEGORI

10 Tim Gerak Cepat A X --- --- 9.34 0.01

11 Rencana Kontijensi A X X --- 3.85 0.00

12 Anggaran Anggaran penanggulangan A #DIV/0! X #DIV/0! 12.64 0.01

penanggulangan
100.0

(613499236.xlsx)-(ANALISIS)
 Pemetaan Risiko Penyakit Infeksi Emergensi

S KATEGORI ANCAMAN
INDEKS
BOBOT

3 4 5 6 7
SUBKATEGORI

(613499236.xlsx)-(ANALISIS)
 Pemetaan Risiko Penyakit Infeksi Emergensi

TEGORI KERENTANAN

INDEKS
BOBOT

3 4 5
SUBKATEGORI

(613499236.xlsx)-(ANALISIS)
 Pemetaan Risiko Penyakit Infeksi Emergensi

ATEGORI KAPASITAS

INDEKS
BOBOT

5 6 7 8 9 10 11 12
SUBKATEGORI

(613499236.xlsx)-(ANALISIS)