UNIVERSITAS HASANUDDIN

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAT

Field Epidemiology Training Program (FETP) Indonesia

KUESIONER
EVALUASI PROGRAM
PENYELENGGARAAN SURVEILANS MIGRASI MALARIA
DI KKP KELAS 1 MAKASSAR WILAYAH SULAWESI SELATAN

A. Identitas Responden
A.1 Nama Wilker : ………………………
A.2 Alamat : ………………………
A.3 Nama Responden : ……………………....
A.4 Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
A.5 Umur : ………………………
B. INPUT
B.1 Jabatan dalam program
surveilans migrasi
malaria
B.2 Lama menjabat : …….. tahun
B.3 Pendidikan terakhir 1. DIII
2. S1
3. S2
4. Lain-lain, sebutkan …………………..
B.4 Tugas rangkap 1. Tidak Ada
2. Ada, yaitu:
a. …………………
b. …………………
c. …………………
d. …………………
B.5 Apakah saudara pernah 1. Pernah
mengikuti pelatihan 2. Belum pernah
terkait program
surveilans migrasi
malaria?
B.6 Sebutkan pelatihan apa saja yang pernah saudara ikuti:
Nama pelatihan Tahun Penyelenggara

B.7 Apakah tersedia dana khusus untuk program surveilans 1. Ya

migrasi? 2. Tidak
B.8 Darimana dana tersebut berasal? 1. …………………
2. ………………….
3. …………………..
 4. Lain-lain,
sebutkan…………
….
B.9 Apakah dana tersebut cukup untuk melaksanakan semua 1. Ya 2. Tidak
program surveilans migrasi malaria?
B.10 Jika tidak mencukupi, bagaimana cara mengatasi kekurangan dana?
……………………………………………………………………………………………
B.11 Ketersediaan sarana dan prasarana:
Tersedia Tidak
Nama sarana/ prasarana
Cukup Kurang tersedia
a. Form suspek malaria
b. Form survei jentik
c. Form survei nyamuk
d. Form survei larva
e. Kartu Kontrol Malaria
f. Komputer
g. Aplikasi silantor
h. Aplikasi e-sismal
i. HP
j. Form PE Malaria
k. Kendaraan
l.
m.
B.12 Apakah ada pedoman/panduan khusus terkait pelaksanaan 1. Ya 2. Tidak
program surveilans migrasi malaria?
Jika ada, Sebutkan!

B.13 Jika ada, apakah pedoman/panduan tersebut terbarukan? 1. Ya 2. Tidak

Tahun berapa?
…….. tahun
C. PROSES
Perencanaan
C.1 Apakah ada pertemuan terkait perencanaan program 1. Ya 2. Tidak
surveilans migrasi malaria di wilker Anda?
C.2 Jika ada, kapan pertemuan tersebut dilaksanakan? …………………………
C.3 Apakah pertemuan tersebut dilakukan secara rutin? 1. Ya 2. Tidak
C.4 Apakah saudara terlibat dalam proses perencanaan 1. Ya 2. Tidak
tersebut?
Koordinasi lintas program dan lintas sektor
C.5 Apakah ada pertemuan lintas program/lintas sektor terkait 1. Ya 2. Tidak
pelaksanaan program surveilans migrasi?
Jika Ya, sebutkan siapa saja yang ikut terlibat!
a. ………………
b. ………………
c. ………………
 d. ………………
e. ………………
f. ……………….
C.6 Apakah ada kerjasama dari lintas program/lintas sektor 1. Ya 2. Tidak
dalam pelaksanaan program surveilans migrasi malaria?
Jika Ya, sebutkan siapa saja yang ikut terlibat dan bentuk
kerjasamanya!
a. ………………
b. ………………
c. ………………
d. ………………
e. ………………

C7 Berikut bentuk koordinasi dengan Dinas Kesehatan, yang

manakah dilakukan di wilker Anda? (Jawaban boleh lebih
dari 1)
a. Koordinasi pelaksanaan surveilans migrasi malaria
b. Pelaksanaan PE terhadap setiap kasus positif
c. Sharing informasi secara berkala
d. Keg.peningkatan kapasitas SDM Malaria
e. Survei vektor Bersama di wilayah perimeter dan buffer
d. Penyediaan logistic, termasuk RDT dan OAM
e. Koordinasi notifikasi, pencatatan dan pelaporan
f. Pelaksanaan KIE pada pelaku perjalanan
Penemuan Kasus Pasif
C8 Apakah di wilker Anda dilaksanakan penemuan kasus 1. Ya
malaria secara pasif? 2. Tidak
C.9 Siapa saja yang terlibat?

C.10 Berapa jumlah kasus yang ditemukan selama 3 tahun 1. Ya 2. Tidak

terakhir dengan cara ini?(suspek dan konfirmasi rdt/lab)

C.11 Jika ada yang positif, Tindakan apa yang dilakukan

selanjutnya?
Jawaban boleh lebih dari satu.
a. PE sementara
b. Notifkasi
c. Pemberian kartu control malaria
d.Lainnya,sebutkan…………………………………………
 …

C.12 Apakah ada hambatan? 1. Ya 2. Tidak

Jika Ya, sebutkan!

Penemuan Kasus Aktif

C.13 Apakah di wilker Anda dilaksanakan penemuan kasus 1. Ya 2. Tidak
malaria secara pasif?
C.14 Jika Ya, siapa saja yang terlibat?

C.15 Berapa jumlah kasus yang ditemukan selama 3 tahun

terakhir dengan cara ini?(suspek dan konfirmasi rdt/lab)

C.16 Jika ada yang positif, Tindakan apa yang dilakukan 1. Ya 2. Tidak
selanjutnya?
Jawaban boleh lebih dari satu.
a. PE sementara
b. Notifkasi
c. Pemberian kartu control malaria
d. Lainnya
sebutkan…………………………………………
C.17 Apakah ada hambatan dalam melakukan kegiatan ini? 1. Ya 2. Tidak
Jika Ya, sebutkan!

Survei Vektor Nyamuk Anopheles

C.18 Apakah dilakukan survei vektor nyamuk anopheles? 1. Ya 2. Tidak
C.19 Apakah menjadi rutinitas, berapa kali?
a. bulanan
 b. 3 bulanan
c. 6 bulanan
d. Tahunan
e. lainnya……………..
C.20 Siapa saja yang terlibat?

C.22 Apakah hasil kegiatan dilaporkan secara berkala dan 1. Ya 2. Tidak

dipadukan dengan laporan e-sismal atau aplikasi lain?

C.23 Jika hasil survei diatas nilai baku mutu, apa yang
dilakukan?

C.24 Apakah ada hambatan? 1. Ya 2. Tidak

Jika ya, sebutkan!

Penanggulangan KLB
C.25 Apakah pernah terjadi peningkatan kasus secara 1. Ya 2. Tidak
signifikan/KLB malaria di wilker Anda?
Kapan?

C.25 Jika Tidak, apakah ada persiapan Tindakan yang mungkin 1. Ya 2. Tidak
dilakukan jika terjadi KLB Malaria?
Uraikan!

Pengawasan
C.26 Apakah wilker saudara mendapatkan bimbingan teknis dari 1. Ya 2. Tidak
KKP induk tentang pelaksanaan surveilans migrasi
malaria?
C.27 Apakah pernah dilaksanakan supervise oleh KKP induk ke 1. Ya 2. Tidak
wilker Anda?
a. Bulanan
b. 3 bulanan
c. 6 bulanan
 d. Tahunan
Pengobatan
C27 Jika ditemukan pelaku perjalanan yang positif, apakah 1. Ya 2. Tidak
diberikan pengobatan yang sesuai standar?
C28 Jika tidak, mengapa?

Pencatatan, Pelaporan & Analisis Data

C29 Apakah tersedia data pelaku perjalanan yang datang dari 1. Ya 2. Tidak
daerah endemis ke daerah reseptif atau bebas malaria?
Jika Tidak, mengapa?

C29a Apakah data tersebut sudah mencakup variabel berdasarkan 1. Ya 2 .Tidak

bulan kunjungan?
C30 Apakah tersedia data pelaku perjalanan yang datang dari 1. Ya 2. Tidak
daerah endemis ke daerah reseptif atau bebas malaria yang
dilakukan pemeriksaan sediaan darah?
Jika Tidak, mengapa?

C30a Apakah data tersebut sudah mencakup variabel berikut :

a. nama,
b. umur,
c. alamat,
d. jenis kelamin,
e. pekerjaan,
f. waktu pemeriksaan,
g. asal penularan,
h. tujuan perjalanan

C31 Apakah tersedia data vektor diperoleh dari hasil surveilans 1. Ya 2. Tidak
rutin baik di wilayah perimeter maupun buffer?
Jika Tidak, Mengapa?

C31a Apakah data tersebut sudah mencakup variabel berikut :

a. Kepadatan Jentik
b. Kepadatan nyamuk
C32 Kegiatan pencatatan dan perekaman data malaria berupa :
 a. Manual
b. Aplikasi, Sebutkan……………..
c. Lainnya………………………….

C32a Jika menggunakan aplikasi, apakah berjalan dengan baik? 1. Ya 2. Tidak

C33 Siapakah yang bertugas melakukan pencatatan?

C34 Siapakah yang bertugas melakukan pengolahan data?

C35 Siapakah yang bertugas melakukan analisis data?

C36 Apakah dilakukan analisis data? 1. Ya 2. Tidak
C37 Apakah ada hambatan dalam melakukan kegiatan 1. Ya 2. Tidak
pencatatan, pengolahan data dan analisis data?
Sebutkan!

C38 Apakah hasil kegiatan dibuatkan dalam bentuk laporan?

a. Bulanan
b. 3 bulanan
c. 6 bulanan
d. Tahunan
C39 Apakah ada waktu deadline pengiriman laporan ke KKP 1. Ya 2. Tidak
Induk?
Tgl berapa………………….
D. OUTPUT
Indikator 2019 2020 2021
D.1 Sediaan darah yang positif malaria
D.2 Pengobatan sesuai standar
D.3 Kasus positif yang dilakukan
notifikasi

Makassar, …………………2022

Pewawancara Narasumber
 Responden yang terhormat,

Saya adalah mahasiswa S1 Reguler Jurusan Ilmu Administrasi Niaga FISIP UI dengan konsentrasi
Pemasaran yang sedang melakukan penelitian dalam rangka penyusunan skripsi sebagai syarat
untuk memperoleh gelar Sarjana. Anda merupakan responden yang tepat dan terpilih, sehingga
saya sangat mengharapkan partisipasi Anda dengan mengisi kuesioner penelitian ini serta
memberikan jawaban atas pertanyaan-pertanyaan yang diajukan. Saya mengharapkan tidak ada
jawaban yang dikosongkan karena di sini tidak ada jawaban benar atau salah. Jawaban Anda
akan diperlakukan sesuai dengan standar profesionalitas dan etika penelitian. Oleh sebab itu,
peneliti akan menjaga kerahasiaan identitas Anda. Saya ucapkan banyak terima kasih atas
kesediaan dan partisipasi Anda dalam penelitian ini.

Responden yang terhormat,

Saya adalah mahasiswa S1 Reguler Jurusan Ilmu Administrasi Niaga FISIP UI dengan konsentrasi
Pemasaran yang sedang melakukan penelitian dalam rangka penyusunan skripsi sebagai syarat
untuk memperoleh gelar Sarjana. Anda merupakan responden yang tepat dan terpilih, sehingga
saya sangat mengharapkan partisipasi Anda dengan mengisi kuesioner penelitian ini serta
memberikan jawaban atas pertanyaan-pertanyaan yang diajukan. Saya mengharapkan tidak ada
jawaban yang dikosongkan karena di sini tidak ada jawaban benar atau salah. Jawaban Anda
akan diperlakukan sesuai dengan standar profesionalitas dan etika penelitian. Oleh sebab itu,
peneliti akan menjaga kerahasiaan identitas Anda. Saya ucapkan banyak terima kasih atas
kesediaan dan partisipasi Anda dalam penelitian ini

Kepada Yth.
Konsumen Produk Multivitamin Hemaviton Action

Dengan Hormat,
Saya mahasiswa Fakultas Ekonomi Universitas Negeri Jakarta mengharapkan kesediaan Saudara
untuk mengisi kuesioner ini. Kuesioner ini adalah alat pengambilan data dalam penyusunan
skripsi saya yang berjudul: “Pengaruh Citra Merek, Harga dan Kualitas Produk terhadap
Keputusan Pembelian Multivitamin Hemaviton Action”.
Informasi yang sedianya Anda berikan sangat membantu kelancaran penelitian ini. Atas perhatian
dan kesediaan saudara untuk mengisi kuesioner ini, saya ucapkan terima kasih.
 Peneliti,

Muhammad Satryo Nugroho

Kepada Yth. Saudara/i

Pengguna Handphone BlackBerry
Di Tempat

Assalamu’alaikum wr. wb.,

Dalam rangka menyelesaikan tugas akhir di Sekolah Tinggi Ekonomi Islam (STEI) Hamfara
Yogyakarta, maka kami ingin mengadakan penelitian mengenai perilaku konsumen dengan judul
"Analisis Pengaruh Kepuasan Konsumen Terhadap Brand Loyality Handphone BlackBerry".
Sehubungan dengan itu, kami membutuhkan sejumlah data untuk diolah dan kemudian akan
dijadikan sebagai bahan penelitian melalui kerjasama dan kesediaan saudara dalam mengisi
kuesioner ini. Kami harapkan saudara/i mengisi kuesioner ini dengan sungguh-sungguh agar
didapatkan data yang valid.
Atas perhatian dan kesedian saudara/i sekalian mengisi kuesioner ini, kami mengucapkan banyak
terima kasih.
Wassalamu’alaikum wr. wb.

Hormat kami,
Rifky Fathurrahman