Instrumen Kab/Kota

INSTRUMEN EVALUASI IMPLEMENTASI

STRATEGI RENCANA AKSI NASIONAL (RAN) KESEHATAN LANJUT USIA 2020-2024

NAMA PUSKESMAS: UPTD PUSKESMAS MAWASANGKA TAHUN: 2022

KECAMATAN: MAWASANGKA
KABUPATEN: BUTON TENGAH
PROVINSI: SULAWESI TENGGARA

MOHON DIISI DAN DISERAHKAN KE KABUPATEN/KOTA

Ket: Jika pilihan jawaban YA atau TIDAK, lingkari salah satu pilihan jawaban
Jika isian, silakan isi kolom yang sudah tersedia

NO PENYELENGGARAAN PROGRAM KESEHATAN LANJUT USIA

(1) (2) (3) (4)

ST1 STRATEGI 1: MENYUSUN DAN MENYOSIALISASIKAN KEBIJAKAN DAN REGULASI SERTA NORMA,
STANDAR, PROSEDUR, KRITERIA MENGENAI PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

I A PERATURAN PERUNDANGAN DAN NSPK LAIN

II B SOSIALISASI

Apakah Puskesmas sudah mendapatkan sosialisasi terkait Peraturan Menteri

B13 Kesehatan No. 67 tahun 2015? 1. Ya 2. Tidak

B14 Jika belum, sebutkan alasannya?

B15 Apakah terdapat kendala dalam implementasi Permenkes tersebut? 1. Ya 2. Tidak

 Instrumen Kab/Kota

B16 Jika YA, sebutkan kendalanya

III C KOORDINASI JKN; KAJIAN/ NASKAH AKADEMIS SUMBER PEMBIAYAAN

STRATEGI 2: MENINGKATKAN KUANTITAS DAN KUALITAS FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

ST2 YANG SANTUN LANJUT USIA SERTA AKSES TERHADAP LAYANAN KESEHATAN YANG SANTUN
LANJUT USIA DAN PERAWATAN JANGKA PANJANG

IV D PELAYANAN KESEHATAN SANTUN LANSIA

D7 1. Ya 2. Tidak

Lampirkan masing-masing jumlah dokter, perawat/bidan yang dilatih, dan nakes lain (sesuai form
D8 terlampir)

D9 Apakah terdapat kendala ? 1. Ya 2. Tidak

D10 Jika YA, sebutkan kendalanya

D11 Apakah Puskemas melakukan pemetaan sasaran lansia di wilayah kerjanya? 1. Ya 2. Tidak

Jumlah %

D12 Berapa lansia yang terdata dan masuk pemetaan oleh puskesmas? 1372 80.85%

D13 Berapa Lansia yang tidak mempunyai masalah kesehatan? 634 37.36%

D14 Berapa Lansia yang mempunyai masalah kesehatan? 1054 62.11%

Berapa Lansia yang mempunyai masalah kesehatan yang sudah

D15
diatasi/terkontrol?
161 9.49%
 Instrumen Kab/Kota

D16 Berapa Lansia yang mempunyai tingkat kemandirian:

D17 A. (Mandiri) : ………….. Orang 1348 98.25%

D18 B. (Ketergantungan ringan) : ………….. Orang 24 1.75%

D19 C. (Ketergantungan sedang) : ………….. Orang 0

D20 D. (Ketergantungan berat) : ………….. Orang 0

D21 E. (Ketergantungan total) : ……….…. Orang 0

Berapa lansia yang rutin (terus menerus sesuai pola kegiatan masing-masing)
D22
mengikuti kegiatan sosial di lingkungannya?
519 30.58%

D23 Berapa lansia yang mengikuti kegiatan pemberdayaan lansia? 0

Berapa lansia produktif (baik secara ekonomi maupun non ekonomi) dan berkarya
D24
di lingkungan keluarga dan masyarakat?
863 50.85%

Apakah Puskesmas sudah menyelenggarakan pelayanan skrining kesehatan

D25
lansia sesuai standar (SPM)?
1. Ya 2. Tidak

Jika YA, sebutkan skrining apa saja yang dilakukan? (Pengukuran TB, BB, LP,
TD, Pemeriksaan Gula Darah, Asam Urat, Kolestrol, Pemriksaan Geriatric
Depression Scale(GDS), Pemeriksaan Instrumen Abbreviated Mental(AMT),
Instrument Activity Daily Living(ADL) )

D26 Jika TIDAK, sebutkan kendalanya

Apakah Puskesmas telah menyelenggarakan pelayanan santun lansia sesuai

D28
standar? (Lampirkan sesuai form terlampir)
1. Ya 2. Tidak

Apakah Puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan santun lansia sesuai

D29
standar strata pratama?
1. Ya 2. Tidak

Apakah Puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan santun lansia sesuai

D30
standar strata madya?
1. Ya 2. Tidak
 Instrumen Kab/Kota

Apakah Puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan santun lansia sesuai

D31
standar strata paripurna?
1. Ya 2. Tidak

D32 Sebutkan kendala dalam penyelenggaraan pelayanan santun lansia?

Jumlah %

D33 Berapa lansia yang mendapat pelayanan kesehatan? 1372 80.85%

D34 Berapa lansia yang mendapat pelayanan skrining kesehatan sesuai standar? 1372 80.85%

D35 Berapa pra lansia yang mendapat pelayanan skrining kesehatan sesuai standar? 779 45.90%

V E AKSES TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN MENGGUNAKAN TEKNOLOGI INFORMASI

Apakah fasilitas pelayanan kesehatan telah menggunakan teknologi informasi

E1
dalam pelayanan kesehatan lansia?
1. Ya 2. Tidak

E2 Sebutkan jenis-jenis layanannya

Jumlah %

Berapa penyedia layanan non-fasilitas pelayanan kesehatan (aplikasi, website,

E3 dan lain-lain) yang menyediakan informasi dan layanan terkait kesehatan lansia 0
dengan menggunakan teknologi informasi?

F PERAWATAN JANGKA PANJANG (PJP)

VI F9 Apakah puskesmas telah mendapatkan orientasi PJP bagi lansia? 1. Ya 2. Tidak

F10 Apakah puskesmas telah mengembangkan model PJP bagi lansia? 1. Ya 2. Tidak

Apakah puskesmas telah melakukan penguatan care giver informal melalui

F11
pelatihan?
1. Ya 2. Tidak
 Instrumen Kab/Kota

STRATEGI 3: MEMBANGUN DAN MENGEMBANGKAN KEMITRAAN DAN JEJARING PELAKSANAAN

ST3 PELAYANAN KESEHATAN LANSIA, MELIBATKAN LINTAS PROGRAM, LINTAS SEKTOR, TP PKK,
ORGANISASI PROFESI, LEMBAGA PENDIDIKAN, LEMBAGA PENELITIAN, LSM , DUNIA USAHA, MEDIA
MASSA, DAN PIHAK TERKAIT LAIN

VII G KEMITRAAN DAN JEJARING

Apakah puskesmas telah membina posyandu lansia yang terintegrasi dengan

G13
lintas program?
1. Ya 2. Tidak

Apakah puskesmas telah membina posyandu lansia yang terintegrasi dengan

G14
lintas program dan lintas sektor?
1. Ya 2. Tidak

H KEMITRAAN DENGAN PIHAK SWASTA

VIII

Apakah puskesmas telah memiliki kerjasama dengan dunia usaha dalam

H6
pembinaan kesehatan lansia melalui CSR?
1. Ya 2. Tidak

ST4 STRATEGI 4: MENINGKATKAN KETERSEDIAAN DATA DAN INFORMASI DI BIDANG KESEHATAN

LANSIA
IX I SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN

J PENELITIAN

ST5 STRATEGI 5: MENINGKATKAN PERAN SERTA DAN PEMBERDAYAAN KELUARGA, MASYARAKAT,

DAN LANSIA DALAM UPAYA PENINGKATAN KESEHATAN LANSIA

XI K PEMBERDAYAAN KELUARGA DAN LANSIA

XII L PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Jumlah %

L1 Berapa posyandu lansia aktif di ≥ 50% desa / kelurahannya?

15 100%
 Instrumen Kab/Kota

Berapa lansia yang mengikuti kegiatan kelompok lansia/posyandu lansia (Baik

L2
secara virtual maupun klasikal)? 1372 80.84%
Berapa pra lansia yang mengikuti kegiatan kelompok lansia/posyandu lansia
L3
(Baik secara virtual maupun klasikal)? 779 45.90%
Apakah puskesmas telah melakukan upaya peningkatan pemahaman dalam
L4
pencegahan dan penanganan kesehatan jiwa termasuk demensia di masyarakat?
1. Ya 2. Tidak

ST6 STRATEGI 6: MENINGKATKAN PERAN SERTA LANSIA DALAM UPAYA PENINGKATAN KESEHATAN
KELUARGA DAN MASYARAKAT

M PENGEMBANGAN PROGRAM PEMBERDAYAAN LANSIA

Apakah puskesmas telah mendapatkan orientasi pemberdayaan lansia dalam

M3
meningkatkan kesehatan keluarga dan masyarakat secara berjenjang?
1. Ya 2. Tidak

Apakah puskesmas telah mengembangkan pemberdayaan lansia dalam

M5
meningkatkan kesehatan keluarga?
1. Ya 2. Tidak

Apakah puskesmas telah mengembangkan pemberdayaan lansia dalam

M6
meningkatkan kesehatan masyarakat?
1. Ya 2. Tidak

PERTANYAAN TAMBAHAN
1 Jumlah Lansia Kit yang dimiliki Puskesmas 1 set

2 Jumlah Buku Pedoman Penyelenggaranan Pelayanan Kesehatan Lansia di

Puskesmas (Permenkes 67 tahun 2015) 1 buah
3 Jumlah Buku Kesehatan Lansia 1 buah
4 Jumlah Instrumen P3G 1 buah
 LAPORAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS MAWASANGKA

KECAMATAN : MAWASANGKA
KABUPATEN : BUTON TENGAH
PROVINSI : SULAWESI TENGGARA
TAHUN : 2022

SASARAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN

Jumlah yang dibina

/ yang mendapat pelayanan kesehatan

Jumlah Lansia Risti

Jumlah Lansia Lansia (≥ 60 tahun) yang diskrining kesehat
(≥ 70 tahun saja) Lansia Lansia Risti
NO. ( ≥ 60 tahun, termasuk yang di atas 70 tahun)
(≥ 60 tahun, termasuk yang di atas 70 tahun) (≥ 70 tahun)

Total Total Total

L P T L P T L P
Laki Perempuan Total Laki Perempuan Total
Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs. % Abs.
CONTOH 110 40 150 50 30 80 90 81.82% 30 75.00% 120 80.00% 40 80.00% 25 83.33% 65 81.25% 80 72.73% 25

UPTD
PUSKESMAS 694 1003 1,697 246 273 519 672 96.83% 700.00 69.79% 1,372 80.85% 246 100.00% 273.00 100.00% 519 100.00% 426.00 61.38% 437.00
MAWASANGKA

ABAIKAN TULISAN #DIV/0!

 SARANA

Jumlah Lansia (> 60 th) dg tingkat kemandirian

jlh lansia yang Melaksanakan Jumlah

Lansia (≥ 60 tahun) yang diskrining kesehatan sesuai standar Jumlah Posyandu Lansia / Posbindu Aktif Memiliki
Tingkat kemandirian B diberdayakan Perawatan Puskesmas
Tingkat kemandirian A Tingkat kemandirian C Posyandu
(ketergantungan Jumlah Panti Jangka Panjang yang
(Mandiri) (ketergantungan berat) Lansia /
ringan/sedang) Wherda yang (Long Term Melaksanakan
Posbindu Aktif
dibina Care) Home Care
YA/TIDAK
(YA/TIDAK) (YA/TIDAK)
Total
P T Abs % Abs % Abs % Abs % Pratama Madya Purnama Mandiri Total
% Abs. % Abs Abs Abs Abs Abs
62.50% 105 70.00% 95 90.48% 5 4.76% 5 4.76% 140 93.33% 5 0 0 1 6 2 YA YA TIDAK

43.57% 863.00 50.85% 1,348 98.25% 24 1.75% 0.00% 0.00% 15 YA YA TIDAK

 POSYANDU LANSIA/ POSBINDU YANG ADA DI WILAYAH PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS:
KABUPATEN:
PROVINSI:
Nama Posyandu Lansia/ Posbindu yang STRATA
No Aktif/ Tidak
Dibina Pratama Purnama Madya
1. Pos 1 Wasilomata 2 Aktif v
2. Pos 2 Wasilomata 2 Aktif v
3. Pos 1 Mawasangka Aktif v
4. Pos 2 Mawasangka Aktif v
5. Pos 3 Mawasangka Aktif v
6. Pos 4 Mawasangka Aktif v
7. Pos 1 Watolo Aktif v
8. Pos 2 Watolo Aktif v
9. Pos 3 Watolo Aktif v
10. Pos 4 Watolo Aktif v
11. Pos Matara Aktif v
12. Pos Balo Bone Aktif v
13. Pos Oengkolaki Aktif v
14. Pos Banga Aktif v
15. Pos Wasilomata 1 Aktif v
ILAYAH PUSKESMAS

Alamat
Mandiri RT RW Desa/Kelurahan Kecamatan
Desa Wasilimata 2
Desa Wasilimata 2
Lingk. Bagea
Lingk. Tengah
Lingk. Waingga
Lingk. Moluno
Lingk. Pesisir
Lingk. Jl. Layang
Lingk. Katibu
Lingk. Karya Suka
Desa Matara
Desa Balo Bone
Desa Oengkolaki
Desa Banga
Desa Wasilomata 1
 PANTI JOMPO/WREDA DI WILAYAH PUSKESMAS
(Tidak Usah Diisi Jika Tidak Ada Panti Jompo/Wreda di Wilayah Puskesmas)

NAMA PUSKESMAS:
KECAMATAN:
KABUPATEN:
PROVINSI:
Alamat
No Nama Panti Jompo/Wreda Jumlah Lansia di Panti
Jalan RT RW Desa/Kelurahan

-
Kecamatan
 MAPPING SDM YANG TERLATIH KESEHATAN LANJUT USIA
TAHUN 2022
NAMA PUSKESMAS: UPTD PUSKESMAS MAWASANGKA
NAMA KECAMATAN: MAWASANGKA
NAMA KABUPATEN: BUTON TENGAH
NAMA PROVINSI: SULAWESI TENGGARA

Jumlah SDM dari Puskesmas yang mendapatkan pelatihan pelayanan kesehatan Lansia dan geriatri

Sebutkan Tenaga Lain

Dokter Perawat Bidan Tenaga Lain Total
(Jika Ada)

Asriani Sari,S.Kep,Ners 1

21