Instrumen Kab/Kota

INSTRUMEN EVALUASI IMPLEMENTASI

STRATEGI RENCANA AKSI NASIONAL (RAN) KESEHATAN LANJUT USIA 2020-2024

NAMA PUSKESMAS: BOJONGASIH TAHUN: 2022

MOHON FORMULIR DIDOWNLOAD DAHULU

Ket: Jika pilihan jawaban YA atau TIDAK, lingkari salah satu pilihan jawaban
Jika isian, silakan isi kolom yang sudah tersedia

NO PENYELENGGARAAN PROGRAM KESEHATAN LANJUT USIA

(1) (2) (3) (4)

ST1 STRATEGI 1: MENYUSUN DAN MENYOSIALISASIKAN KEBIJAKAN DAN REGULASI SERTA NORMA,
STANDAR, PROSEDUR, KRITERIA MENGENAI PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

I A PERATURAN PERUNDANGAN DAN NSPK LAIN

II B SOSIALISASI

Apakah Puskesmas sudah mendapatkan sosialisasi terkait Peraturan Menteri

B13 Kesehatan No. 67 tahun 2015? 1. Ya 2. Tidak

B14 Jika belum, sebutkan alasannya?

B15 Apakah terdapat kendala dalam implementasi Permenkes tersebut? 1. Ya 2. Tidak

B16 Jika YA, sebutkan kendalanya

III C KOORDINASI JKN; KAJIAN/ NASKAH AKADEMIS SUMBER PEMBIAYAAN

 Instrumen Kab/Kota

STRATEGI 2: MENINGKATKAN KUANTITAS DAN KUALITAS FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

ST2 YANG SANTUN LANJUT USIA SERTA AKSES TERHADAP LAYANAN KESEHATAN YANG SANTUN
LANJUT USIA DAN PERAWATAN JANGKA PANJANG

IV D PELAYANAN KESEHATAN SANTUN LANSIA

Apakah puskesmas telah mendapatkan pelatihan pelayanan kesehatan lansia

D7 dan geriatri untuk petugas puskesmas? 1. Ya 2. Tidak

Lampirkan masing-masing jumlah dokter, perawat/bidan yang dilatih, dan nakes lain (sesuai form
D8 terlampir)

D9 Apakah terdapat kendala ? 1. Ya 2. Tidak

Jika YA, sebutkan kendalanya BELUM ADA TENAGA KESEHATAN YANG DILATIH PELAYANAN
D10 KESEHATAN LANSIA DAN GERIATRI

D11 Apakah Puskemas melakukan pemetaan sasaran lansia di wilayah kerjanya? 1. Ya 2. Tidak

Jumlah %

D12 Berapa lansia yang terdata dan masuk pemetaan oleh puskesmas? 3191 100

D13 Berapa Lansia yang tidak mempunyai masalah kesehatan? 2555 80.07

D14 Berapa Lansia yang mempunyai masalah kesehatan? 636 24.89

Berapa Lansia yang mempunyai masalah kesehatan yang sudah

D15
diatasi/terkontrol?
541 85.06

D16 Berapa Lansia yang mempunyai tingkat kemandirian:

D17 A. (Mandiri) : ………….. Orang 2892 90.62

D18 B. (Ketergantungan ringan) : ………….. Orang 269 8.43

 Instrumen Kab/Kota

D19 C. (Ketergantungan sedang) : ………….. Orang 14 0.43

D20 D. (Ketergantungan berat) : ………….. Orang a) 57 1.78

Pengukura
n tinggi
D21 E. (Ketergantungan total) : ……….…. Orang badan,3 0.09
berat
badan dan
Berapa lansia yang rutin (terus menerus sesuai pola kegiatan masing-masing) lingkar
D22
mengikuti kegiatan sosial di lingkungannya?
541
perut
16.95
b)
Pengukura
D23 Berapa lansia yang mengikuti kegiatan pemberdayaan lansia? 2866
n tekanan
89.8
darah
Berapa lansia produktif (baik secara ekonomi maupun non ekonomi) dan berkarya c)
D24
di lingkungan keluarga dan masyarakat?
2866
Pemeriksaa
89.8
n gula
Apakah Puskesmas sudah menyelenggarakan pelayanan skrining kesehatan darah
D25 d) 1. Ya 2. Tidak
lansia sesuai standar (SPM)? Pemeriksaa
n
Kolesterol
D26 Jika YA, sebutkan skrining apa saja yang dilakukan? e)
Pemeriksaa
n
gangguan
Jika TIDAK, sebutkan kendalanya Keterbatasaran barang (stik pemeriksaan laboratorium dan instrumen
D27 mental
P3G) f)
Pemeriksaa
Apakah Puskesmas telah menyelenggarakan pelayanan santun lansia sesuai n
D28
standar? (Lampirkan sesuai form terlampir)
1. Ya
gangguan 2. Tidak
kognitif
g)
Apakah Puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan santun lansia sesuai Pemeriksaa
D29
standar strata pratama?
1. Ya 2. Tidak
n tingkat
kemandiria
Apakah Puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan santun lansia sesuai n usia
D30
standar strata madya?
1. Ya
lanjut 2. Tidak
h)
Anamnesa
Apakah Puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan santun lansia sesuai
D31
standar strata paripurna?
1. Ya
perilaku 2. Tidak
berisiko

Sebutkan kendala dalam penyelenggaraan pelayanan santun lansia? Belum adanya loket terpisah
D32
khusus lansia, belum ada petugas kesehatan yang dilatih

Jumlah %
 Instrumen Kab/Kota

D33 Berapa lansia yang mendapat pelayanan kesehatan? 3520 110.31

D34 Berapa lansia yang mendapat pelayanan skrining kesehatan sesuai standar? 3235 101.38

D35 Berapa pra lansia yang mendapat pelayanan skrining kesehatan sesuai standar? 3289 98.1

V E AKSES TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN MENGGUNAKAN TEKNOLOGI INFORMASI

Apakah fasilitas pelayanan kesehatan telah menggunakan teknologi informasi

E1
dalam pelayanan kesehatan lansia?
1. Ya 2. Tidak

E2 Sebutkan jenis-jenis layanannya

Jumlah %

Berapa penyedia layanan non-fasilitas pelayanan kesehatan (aplikasi, website,

E3 dan lain-lain) yang menyediakan informasi dan layanan terkait kesehatan lansia 0
dengan menggunakan teknologi informasi?

F PERAWATAN JANGKA PANJANG (PJP)

VI F9 Apakah puskesmas telah mendapatkan orientasi PJP bagi lansia? 1. Ya 2. Tidak

F10 Apakah puskesmas telah mengembangkan model PJP bagi lansia? 1. Ya 2. Tidak

Apakah puskesmas telah melakukan penguatan care giver informal melalui

F11
pelatihan?
1. Ya 2. Tidak

STRATEGI 3: MEMBANGUN DAN MENGEMBANGKAN KEMITRAAN DAN JEJARING PELAKSANAAN

ST3 PELAYANAN KESEHATAN LANSIA, MELIBATKAN LINTAS PROGRAM, LINTAS SEKTOR, TP PKK,
ORGANISASI PROFESI, LEMBAGA PENDIDIKAN, LEMBAGA PENELITIAN, LSM , DUNIA USAHA, MEDIA
MASSA, DAN PIHAK TERKAIT LAIN

VII G KEMITRAAN DAN JEJARING

 Instrumen Kab/Kota

Apakah puskesmas telah membina posyandu lansia yang terintegrasi dengan

G13
lintas program?
1. Ya 2. Tidak

Apakah puskesmas telah membina posyandu lansia yang terintegrasi dengan

G14
lintas program dan lintas sektor?
1. Ya 2. Tidak

H KEMITRAAN DENGAN PIHAK SWASTA

VIII

Apakah puskesmas telah memiliki kerjasama dengan dunia usaha dalam

H6
pembinaan kesehatan lansia melalui CSR?
1. Ya 2. Tidak

ST4 STRATEGI 4: MENINGKATKAN KETERSEDIAAN DATA DAN INFORMASI DI BIDANG KESEHATAN

LANSIA
IX I SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN

J PENELITIAN

ST5 STRATEGI 5: MENINGKATKAN PERAN SERTA DAN PEMBERDAYAAN KELUARGA, MASYARAKAT,

DAN LANSIA DALAM UPAYA PENINGKATAN KESEHATAN LANSIA

XI K PEMBERDAYAAN KELUARGA DAN LANSIA

XII L PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Jumlah %

L1 Berapa posyandu lansia aktif di ≥ 50% desa / kelurahannya?

6 100
Berapa lansia yang mengikuti kegiatan kelompok lansia/posyandu lansia (Baik
L2
secara virtual maupun klasikal)? 3520 110.31
Berapa pra lansia yang mengikuti kegiatan kelompok lansia/posyandu lansia (Baik
L3 3289 98.1
secara virtual maupun klasikal)?
Apakah puskesmas telah melakukan upaya peningkatan pemahaman dalam
L4
pencegahan dan penanganan kesehatan jiwa termasuk demensia di masyarakat?
1. Ya 2. Tidak

ST6 STRATEGI 6: MENINGKATKAN PERAN SERTA LANSIA DALAM UPAYA PENINGKATAN KESEHATAN
KELUARGA DAN MASYARAKAT
 Instrumen Kab/Kota

M PENGEMBANGAN PROGRAM PEMBERDAYAAN LANSIA

Apakah puskesmas telah mendapatkan orientasi pemberdayaan lansia dalam

M3
meningkatkan kesehatan keluarga dan masyarakat secara berjenjang?
1. Ya 2. Tidak

Apakah puskesmas telah mengembangkan pemberdayaan lansia dalam

M5
meningkatkan kesehatan keluarga?
1. Ya 2. Tidak
Apakah puskesmas telah mengembangkan pemberdayaan lansia dalam
M6
meningkatkan kesehatan masyarakat?
1. Ya 2. Tidak
MOHON FORMULIR INI DIKIRIM KE DINAS KESEHATAN KABUPATEN
UNTUK DIREKAP, TERIMA KASIH
 MAPPING SDM YANG TERLATIH KESEHATAN LANJUT USIA
TAHUN 2023
NAMA PUSKESMAS : BOJONGASIH
BULAN :

Nama Tenaga Kesehatan

yang sudah mendapatkan Jumlah SDM dari Puskesmas yang menda
NO Nama Puskesmas Jumlah Desa pelatihan pelayanan pelayanan kesehatan Lansia dan
kesehatan Lansia dan
geriatri Dokter Perawat Bidan
BOJONGASIH 6 0 0 0
LANJUT USIA

dari Puskesmas yang mendapatkan pelatihan

yanan kesehatan Lansia dan geriatri

Tenaga Lain sebutkan Total

0 0
 MAPPING KETERSEDIAAN SARANA KESEHATAN LANJUT USIA
TAHUN 2023
NAMA PUSKESMAS : BOJONGASIH
BULAN :

Puskesmas yang sudah

Puskesmas
Puskesmas mempunyai Pedoman
Menyelenggara yang sudah yang sudah
Penyelenggaranan
kan Pelayanan mempunyai Pelayanan Kesehatan Lansia mempunyai
NO Nama Puskesmas Buku Kesehatan
Puskesmas Lansia Kit di Puskesmas (Permenkes 67
Santun Lansia Lansia
tahun 2015)

Jumlah Kit Jumlah Pedoman Jumlah Buku

BOJONGASIH 1 1 1 0
USIA

Puskesmas yang
sudah mempunyai
Instrumen P3G

Jumlah Instrumen
0