Instrumen Kab/Kota

INSTRUMEN EVALUASI IMPLEMENTASI

STRATEGI RENCANA AKSI NASIONAL (RAN) KESEHATAN LANJUT USIA 2020-2024

NAMA PUSKESMAS: UPTD PUSKSMAS SIMPANG KAWAT TAHUN: 2023

Ket: Jika pilihan jawaban YA atau TIDAK, lingkari salah satu pilihan jawaban
Jika isian, silakan isi kolom yang sudah tersedia

NO PENYELENGGARAAN PROGRAM KESEHATAN LANJUT USIA

(1) (2) (3) (4)

ST1 STRATEGI 1: MENYUSUN DAN MENYOSIALISASIKAN KEBIJAKAN DAN REGULASI SERTA

NORMA, STANDAR, PROSEDUR, KRITERIA MENGENAI PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

I A PERATURAN PERUNDANGAN DAN NSPK LAIN

II B SOSIALISASI

Apakah Puskesmas sudah mendapatkan sosialisasi terkait

B13 Peraturan Menteri Kesehatan No. 67 tahun 2015? 1. Ya 2. Tidak

Jika belum, sebutkan alasannya? Belum ada sosialisasi terkait pereturan mentri kesehatan no 67
B14 tahun 2015

B15 Apakah terdapat kendala dalam implementasi Permenkes tersebut? 1. Ya 2. Tidak

Jika YA, sebutkan kendalanya Belum adanya tenaga yang terlatih baik perawat dan dokter ,
B16 prasarana kesehatan ( kit lansia yang ketersedian pemeriksaannya terbatas) , dana yang terbatas
dalam pelaksanaan kegiatan

III C KOORDINASI JKN; KAJIAN/ NASKAH AKADEMIS SUMBER PEMBIAYAAN

STRATEGI 2: MENINGKATKAN KUANTITAS DAN KUALITAS FASILITAS PELAYANAN

ST2 KESEHATAN YANG SANTUN LANJUT USIA SERTA AKSES TERHADAP LAYANAN KESEHATAN
YANG SANTUN LANJUT USIA DAN PERAWATAN JANGKA PANJANG

IV D PELAYANAN KESEHATAN SANTUN LANSIA

Apakah puskesmas telah mendapatkan pelatihan pelayanan

D7 kesehatan lansia dan geriatri untuk petugas puskesmas? 1. Ya 2. Tidak

Lampirkan masing-masing jumlah dokter, perawat/bidan yang dilatih, dan nakes lain (sesuai form
D8 terlampir)

D9 Apakah terdapat kendala ? 1. Ya 2. Tidak

D10 Jika YA, sebutkan kendalanya terkendala fasilitas kesehatan , dana , tenaga kesehatan

Apakah Puskemas melakukan pemetaan sasaran lansia di wilayah

D11
kerjanya?
1. Ya 2. Tidak

Jumlah %

D12 Berapa lansia yang terdata dan masuk pemetaan oleh puskesmas? 1195 14.5%
 Instrumen Kab/Kota

D13 Berapa Lansia yang tidak mempunyai masalah kesehatan? 200 17%

D14 Berapa Lansia yang mempunyai masalah kesehatan? 995 83.30%

Berapa Lansia yang mempunyai masalah kesehatan yang sudah 750

D15
diatasi/terkontrol?
75%

Berapa Lansia yang mempunyai tingkat kemandirian:

D16

D17 A. (Mandiri) : 9215. Orang 97.70% 97.70%

D18 B. (Ketergantungan ringan) : 212 Orang 2.25% 2.25%

D19 C. (Ketergantungan sedang) : - Orang 0 0%

D20 D. (Ketergantungan berat) : - Orang 0 0

D21 E. (Ketergantungan total) : - Orang 0 0

Berapa lansia yang rutin (terus menerus sesuai pola kegiatan

D22
masing-masing) mengikuti kegiatan sosial di lingkungannya?
200 16.7%

D23 Berapa lansia yang mengikuti kegiatan pemberdayaan lansia? 0 0

Berapa lansia produktif (baik secara ekonomi maupun non ekonomi)

D24
dan berkarya di lingkungan keluarga dan masyarakat?
25 2.09%

Apakah Puskesmas sudah menyelenggarakan pelayanan skrining

D25
kesehatan lansia sesuai standar (SPM)?
1. Ya 2. Tidak

Jika YA, sebutkan skrining apa saja yang dilakukan?SRINING YANG

DI LAKUKAN PENGUKURAN GDS ( GEATRIC DEPRESI SCALE ) ,
D26 PEMERIKSAAN FISIK TD, BB, TB , LP , STATUS GIZI , AKTIFITAS
DAILY , PEMERIKSAAN LAB GULA DARAH , ASAM URAT ,
COLESTEROL, PTM

D27 Jika TIDAK, sebutkan kendalanya

Apakah Puskesmas telah menyelenggarakan pelayanan santun

D28
lansia sesuai standar? (Lampirkan sesuai form terlampir)
1. Ya 2. Tidak

Apakah Puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan santun

D29
lansia sesuai standar strata pratama?
1. Ya 2. Tidak

Apakah Puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan santun

D30
lansia sesuai standar strata madya?
1. Ya 2. Tidak

Apakah Puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan santun

D31
lansia sesuai standar strata paripurna?
1. Ya 2. Tidak

Sebutkan kendala dalam penyelenggaraan pelayanan santun lansia? FASILITAS KESEHATAN

D32
YANG TERBATAS , TENAGA KESEHATAN YANG TERBATAS , DANA YANG TERBATAS

Jumlah %
D33 Berapa lansia yang mendapat pelayanan kesehatan? 9427 114.7%

Berapa lansia yang mendapat pelayanan skrining kesehatan sesuai

D34 6174 65.49%
standar?
 Instrumen Kab/Kota

Berapa pra lansia yang mendapat pelayanan skrining kesehatan

D35 3252 34.49%
sesuai standar?

V E AKSES TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN MENGGUNAKAN TEKNOLOGI INFORMASI

Apakah fasilitas pelayanan kesehatan telah menggunakan teknologi

E1
informasi dalam pelayanan kesehatan lansia?
1. Ya 2. Tidak

E2 Sebutkan jenis-jenis layanannya , whatsaap , sosial media (FB INSTAGRAM)

Jumlah

Berapa penyedia layanan non-fasilitas pelayanan kesehatan

(aplikasi, website, dan lain-lain) yang menyediakan informasi dan
E3
layanan terkait kesehatan lansia dengan menggunakan teknologi
0 0
informasi?

F PERAWATAN JANGKA PANJANG (PJP)

VI
F9 Apakah puskesmas telah mendapatkan orientasi PJP bagi lansia? 1. Ya 2. Tidak

F10 Apakah puskesmas telah mengembangkan model PJP bagi lansia? 1. Ya 2. Tidak

Apakah puskesmas telah melakukan penguatan care giver informal

F11
melalui pelatihan?
1. Ya 2. Tidak

STRATEGI 3: MEMBANGUN DAN MENGEMBANGKAN KEMITRAAN DAN JEJARING

ST3 PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN LANSIA, MELIBATKAN LINTAS PROGRAM, LINTAS
SEKTOR, TP PKK, ORGANISASI PROFESI, LEMBAGA PENDIDIKAN, LEMBAGA PENELITIAN, LSM ,
DUNIA USAHA, MEDIA MASSA, DAN PIHAK TERKAIT LAIN

VII G KEMITRAAN DAN JEJARING

Apakah puskesmas telah membina posyandu lansia yang

G13
terintegrasi dengan lintas program?
1. Ya 2. Tidak

Apakah puskesmas telah membina posyandu lansia yang

G14
terintegrasi dengan lintas program dan lintas sektor?
1. Ya 2. Tidak

H KEMITRAAN DENGAN PIHAK SWASTA

VIII

Apakah puskesmas telah memiliki kerjasama dengan dunia usaha

H6
dalam pembinaan kesehatan lansia melalui CSR?
1. Ya 2. Tidak

ST4 STRATEGI 4: MENINGKATKAN KETERSEDIAAN DATA DAN INFORMASI DI BIDANG

KESEHATAN LANSIA
IX I SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN

J PENELITIAN

ST5 STRATEGI 5: MENINGKATKAN PERAN SERTA DAN PEMBERDAYAAN KELUARGA,

MASYARAKAT, DAN LANSIA DALAM UPAYA PENINGKATAN KESEHATAN LANSIA

XI K PEMBERDAYAAN KELUARGA DAN LANSIA

XII L PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
Jumlah %
L1 Berapa posyandu lansia aktif di ≥ 50% desa / kelurahannya? 4 100%

Berapa lansia yang mengikuti kegiatan kelompok lansia/posyandu

L2
lansia (Baik secara virtual maupun klasikal)?
150 75%
 Instrumen Kab/Kota

Berapa pra lansia yang mengikuti kegiatan kelompok

L3
lansia/posyandu lansia (Baik secara virtual maupun klasikal)?
50 25%
Apakah puskesmas telah melakukan upaya peningkatan
L4 pemahaman dalam pencegahan dan penanganan kesehatan jiwa 1. Ya 2. Tidak
termasuk demensia di masyarakat?

ST6 STRATEGI 6: MENINGKATKAN PERAN SERTA LANSIA DALAM UPAYA PENINGKATAN

KESEHATAN KELUARGA DAN MASYARAKAT

M PENGEMBANGAN PROGRAM PEMBERDAYAAN LANSIA

Apakah puskesmas telah mendapatkan orientasi pemberdayaan

M3 lansia dalam meningkatkan kesehatan keluarga dan masyarakat 1. Ya 2. Tidak
secara berjenjang?
Apakah puskesmas telah mengembangkan pemberdayaan lansia
M5
dalam meningkatkan kesehatan keluarga?
1. Ya 2. Tidak

Apakah puskesmas telah mengembangkan pemberdayaan lansia

M6
dalam meningkatkan kesehatan masyarakat?
1. Ya 2. Tidak

TERIMAKASIH