Unit/Ruangan
Nama
Observer
Nama
Petugas
TIDAK
INDIKASI HR HW DILAKUKA
N
Sebelum Kontak denganPengguna
Layanan/Spesimen
Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh pengguna
layanan/spesimen
Setelah kontak dengan pengguna
layanan/spesimen
Setelah Kontak Lingkungan