PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAGIR
Jl. Raya Pandanrejo No. 61 Wagir Telp. (0341) 834666
Email : puskesmaswagir@ymail.com website : puskesmaswagir.malangkab.go.id
W A G I R – 65158

LEMBAR OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

Tanggal : Unit : Setelah kontak lingkungan

Nama observer : Nama petugas : Tanggal : Unit :
Indikasi HR H Tdk Nama observer : Nama petugas : Tanggal : Unit :
W dilakukan Indikasi HR H Tdk Nama observer : Nama petugas :
Sebelum kontak dengan W dilakukan Indikasi HR H Tdk
pengguna layanan/spesimen Sebelum kontak dengan W dilakukan
Sebelum tindakan aseptic pengguna layanan/spesimen Sebelum kontak dengan
Setelah kena cairan tubuh Sebelum tindakan aseptic pengguna layanan/spesimen
pengguna layanan/spesimen Setelah kena cairan tubuh Sebelum tindakan aseptic
Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen Setelah kena cairan tubuh
pengguna layanan/specimen Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak lingkungan pengguna layanan/specimen Setelah kontak dengan
Tanggal : Unit : Setelah kontak lingkungan pengguna layanan/specimen
Nama observer : Nama petugas : Tanggal : Unit : Setelah kontak lingkungan
Indikasi HR H Tdk Nama observer : Nama petugas : Tanggal : Unit :
W dilakukan Indikasi HR H Tdk Nama observer : Nama petugas :
Sebelum kontak dengan W dilakukan
pengguna layanan/spesimen Sebelum kontak dengan
Sebelum tindakan aseptic pengguna layanan/spesimen
Setelah kena cairan tubuh Sebelum tindakan aseptic
pengguna layanan/spesimen Setelah kena cairan tubuh
Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen
pengguna layanan/specimen Setelah kontak dengan
Setelah kontak lingkungan pengguna layanan/specimen
Indikasi HR H Tdk
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAGIR
Jl. Raya Pandanrejo No. 61 Wagir Telp. (0341) 834666
Email : puskesmaswagir@ymail.com website : puskesmaswagir.malangkab.go.id
W A G I R – 65158

W dilakukan
Sebelum kontak dengan
pengguna layanan/spesimen
Sebelum tindakan aseptic
Setelah kena cairan tubuh
pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak dengan
pengguna layanan/specimen
Setelah kontak lingkungan
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAGIR
Jl. Raya Pandanrejo No. 61 Wagir Telp. (0341) 834666
Email : puskesmaswagir@ymail.com website : puskesmaswagir.malangkab.go.id
W A G I R – 65158

Tanggal : Unit : Indikasi HR H Tdk Sebelum kontak dengan

Nama observer : Nama petugas : W dilakukan pengguna layanan/spesimen
Indikasi HR H Tdk Sebelum kontak dengan Sebelum tindakan aseptic
W dilakukan pengguna layanan/spesimen Setelah kena cairan tubuh
Sebelum kontak dengan Sebelum tindakan aseptic pengguna layanan/spesimen
pengguna layanan/spesimen Setelah kena cairan tubuh Setelah kontak dengan
Sebelum tindakan aseptic pengguna layanan/spesimen pengguna layanan/specimen
Setelah kena cairan tubuh Setelah kontak dengan Setelah kontak lingkungan
pengguna layanan/spesimen pengguna layanan/specimen Tanggal : Unit :
Setelah kontak dengan Setelah kontak lingkungan Nama observer : Nama petugas :
pengguna layanan/specimen Tanggal : Unit :
Setelah kontak lingkungan Nama observer : Nama petugas :
Tanggal : Unit : Indikasi HR H Tdk
Nama observer : Nama petugas : W dilakukan
Indikasi HR H Tdk Sebelum kontak dengan
W dilakukan pengguna layanan/spesimen
Sebelum kontak dengan Sebelum tindakan aseptic
pengguna layanan/spesimen Setelah kena cairan tubuh
Sebelum tindakan aseptic pengguna layanan/spesimen
Setelah kena cairan tubuh Setelah kontak dengan
pengguna layanan/spesimen pengguna layanan/specimen
Setelah kontak dengan Setelah kontak lingkungan
pengguna layanan/specimen Tanggal : Unit :
Setelah kontak lingkungan Nama observer : Nama petugas :
Tanggal : Unit : Indikasi HR H Tdk
Nama observer : Nama petugas : W dilakukan
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAGIR
Jl. Raya Pandanrejo No. 61 Wagir Telp. (0341) 834666
Email : puskesmaswagir@ymail.com website : puskesmaswagir.malangkab.go.id
W A G I R – 65158

Indikasi HR H Tdk
W dilakukan
Sebelum kontak dengan
pengguna layanan/spesimen
Sebelum tindakan aseptic
Setelah kena cairan tubuh
pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak dengan
pengguna layanan/specimen
Setelah kontak lingkungan

LEMBAR OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

Tanggal : Unit :
Nama observer : Nama petugas :
Indikasi HR H Tdk
W dilakukan
Sebelum kontak dengan
pengguna layanan/spesimen
Sebelum tindakan aseptic
Setelah kena cairan tubuh
pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak dengan
pengguna layanan/specimen
Setelah kontak lingkungan
Tanggal : Unit :
Nama observer : Nama petugas :
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAGIR
Jl. Raya Pandanrejo No. 61 Wagir Telp. (0341) 834666
Email : puskesmaswagir@ymail.com website : puskesmaswagir.malangkab.go.id
W A G I R – 65158

Indikasi HR H Tdk
W dilakukan
Sebelum kontak dengan
pengguna layanan/spesimen
Sebelum tindakan aseptic
Setelah kena cairan tubuh
pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak dengan
pengguna layanan/specimen
Setelah kontak lingkungan

Keterangan :
*Perhitungan jumlah sampel kepatuhan kebersihan tangan menggunakan ketentuan minimal 200 peluang. Didapatkan perhari dengan mengamati 2 unit setiap petugas
**Dilakukan pengamatan selama 20 menit

Mengetahui, Wagir,
Kepala Puskesmas Wagir Koordinator PPI

drg. Prima Puspito Rini dr. Ruth Tabitha Puspito Usodo

NIP. 19710513 2000604 2 024 NIP. 19920527 201903 2 015