PROFIL INDIKATOR MUTU NASIONAL

RSUD Dr. ALBERTH H. TOREY, TELUK WONDAMA, PAPUA BARAT

1. Kepatuhan kebersihan tangan

Judul Kepatuhan kebersihan tangan
Dimensi mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan sebagai dasar
untuk memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar dapat
menjamin keselamatan petugas dan pasien dengan cara
mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
Definisi operasional 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan
menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan tampak
kotor atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan alkohol
(alcohol-based handrubs) dengan kandungan alkohol 60-
80% bila tangan tidak tampak kotor.
2. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar adalah
kebersihan tangan sesuai indikasi dan langkah kebersihan
tangan sesuai rekomendasi WHO.
3. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan terdiri dari:
a. Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum
menyentuh tubuh/permukaan tubuh pasien atau pakaian
pasien, sebelum menangani obat-obatan dan sebelum
menyiapkan makanan pasien.
b. Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah menyentuh
tubuh/permukaan tubuh pasien.
c. Sebelum melakukan prosedur aseptik adalah kebersihan
tangan yang dilakukan sebelum melakukan tindakan
steril atau aseptik, contoh: pemasangan intra vena
kateter (infus), perawatan luka, pemasangan kateter
urin, suctioning, pemberian suntikan dan lain-lain.
d. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien seperti
muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain,
setelah melepas sarung tangan steril dan setelah melepas
APD.
e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien adalah
melakukan kebersihan tangan setelah tangan petugas
menyentuh permukaan, sarana prasarana, dan alat
kesehatan yang ada di lingkungan pasien, meliputi:
menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang di
tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan
lain yang digunakan pasien.
Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
 Periode analisis Triwulan
Numerator Jumlah kumulatif petugas kesehatan yang melakukan cuci
tangan dalam satu bulan
Denominator Jumlah petugas kesehatan yang melakukan cuci tangan yang
disurvei pada bulan tersebut
Sumber data Survei
Standar ≥85%
Penanggung jawab Ketua PPI

2. Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Judul Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Dimensi mutu Keselamatan Pasien
Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas Rumah Sakit dalam
menggunakan APD
2. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna layanan
dengan cara mengurangi risiko infeksi.
Definisi operasional 1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat yang
dirancang sebagai penghalang terhadap penetrasi zat, partikel
padat, cair, atau udara untuk melindungi pemakainya dari
cedera atau transmisi infeksi atau penyakit.
2. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas
dalam menggunakan APD dengan tepat sesuai dengan
indikasi ketika melakukan tindakan yang memungkinkan
tubuh atau membran mukosa terkena atau terpercik darah
atau cairan tubuh atau cairan infeksius lainnya berdasarkan
jenis risiko transmisi (kontak, droplet dan airborne).
Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
Periode analisis Triwulan
Numerator Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai indikasi
dalam periode observasi
Denominator Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan APD
dalam periode observasi
Sumber data Survei
Standar 100%
Penanggung jawab Ketua PPI

3. Kepatuhan identifikasi pasien

Judul Kepatuhan identifikasi pasien
Dimensi mutu Keselamatan , Pelayanan
Tujuan Tergambarnya upaya yang dilakukan untuk menurunkan angka
 insiden kesalahan identifikasi pasien
Dasar pemikiran Sangat penting dalam peningkatan keselamatan pasien dan
supaya memperkecil terjadinya KTD
Definisi operasional 1. Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi
yang dilakukan pemberi pelayanan dengan menggunakan
minimal dua penanda identitas seperti: nama lengkap,
tanggal lahir, nomor rekam medik
2. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat) dan atau
verbal (lisan).
3. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien secara
benar pada setiap keadaan terkait tindakan intervensi pasien
seperti :
a. Pemberian pengobatan: pemberian obat, pemberian cairan
intravena, pemberian darah dan produk darah, radioterapi,
dan nutrisi.
b. Prosedur tindakan: tindakan operasi atau tindakan invasif
lainnya sesuai kebijakan yang ditetapkan rumah sakit.
c. Prosedur diagnostik: pengambilan sampel, pungsi lumbal,
endoskopi, kateterisasi jantung, pemeriksaan radiologi, dan
lain-lain.
d. Kondisi tertentu: pasien tidak dapat berkomunikasi (dengan
ventilator), pasien bayi, pasien tidak sadar, bayi kembar.
Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
Periode analisis Triwulan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terpasang gelang identitas
Denominator Jumlah pasien rawat inap seluruhnya
Sumber data Rekam medis
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala ruangan.Unit Gawat Darurat dan Rawat Inap (per unit)

4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi

Judul Waktu tanggap operasi Seksio Sesarea emergensi
Dimensi mutu Tepat Waktu, Efektif, Keselamatan
Tujuan Tergambarnya pelayanan kegawatdaruratan operasi seksio
sesarea yang cepat dan tepat sehingga mampu mengoptimalkan
upaya menyelamatkan ibu dan bayi.
Dasar pemikiran Tingginya Angka Kematian Ibu mengindikasikan perlunya
dilakukan peningkatan tata kelola dan peningkatan mutu
pelayanan antenatal care dan persalinan. Untuk itu diperlukan
indikator untuk memantau kecepatan proses pelayanan operasi
seksio sesarea.
Definisi operasional Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi adalah waktu
 yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan seksio
sesarea emergensi sejak diputuskan operasi sampai dimulainya
insisi operasi di kamar operasi yaitu ≤ 30 menit yang bertujuan
untuk menyelamatkan ibu dan/atau bayi dan tidak dapat ditunda
pelaksanaannya karena terdapat ancaman langsung bagi
kelangsungan hidup ibu atau janin.
Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
Periode analisis Triwulan
Numerator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
emergensi yang mendapatkan tindakan seksio sesarea emergensi
≤ 30 menit
Denominator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
emergensi
Sumber data Rekam medis
Standar ≥ 80%
Penanggung jawab Kepala ruangan Kamar Bersalin

5. Waktu Tunggu Rawat Ralan

Judul Waktu Tunggu Rawat Jalan
Dimensi mutu Berorientasi kepada pasien, tepat waktu
Tujuan Tersediannya pelayanan rawat jalan oleh dokter umum pada hari
kerja di Rumah Sakit yang mudah dan cepat di akses oleh pasien
Definisi operasional Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang dibutuhkan mulai
saat pasien kontak dengan petugas pendaftaran sampai mendapat
pelayanan dokter/dokter spesialis.
Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
Periode analisis Triwulan
Numerator Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60 menit,
kecuali pasien poli gigi
Denominator Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi
Sumber data Survei
Standar ≥ 80%
Penanggung jawab Kepala ruangan Rawat Jalan

6. Penundaan Operasi Elektif

Judul Penundaan operasi elektif
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi,kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya ketepatan pelayanan bedah dan penjadwalan
operasi.
Definisi operasional 1. Operasi elektif adalah operasi yang waktu pelaksanaannya
 terencana atau dapat dijadwalkan.
2. Penundaan operasi elektif adalah tindakan operasi yang
tertunda lebih dari 1 jam dari jadwal operasi yang ditentukan.
Frekuensi pengumpulan data Bulanan
Periode analisis Triwulan
Numerator Jumlah pasien yang jadwal operasinya tertunda lebih dari 1 jam
Denominator Jumlah pasien operasi elektif
Sumber data Rekam medis
Standar ≤ 5%
Penanggung jawab Kepala ruangan Kamar Operasi

7. Kepatuhan Waktu Visite Dokter

Judul Kepatuhan waktu visite dokter
Dimensi mutu Akses, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kepatuhan dokter melakukan visitasi kepada
pasien rawat inap sesuai waktu yang ditetapkan.
Definisi operasional Waktu visite dokter adalah waktu kunjungan dokter untuk
melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya
Waktu yang ditetapkan untuk visite adalah pukul 06.00 – 14.00.
Frekuensi pengumpulan data Satu bulan
Periode analisis triwulan
Numerator Jumlah pasien yang di-visite dokter pada pukul 06.00 – 14.00
Denominator Jumlah pasien yang diobservasi
Sumber data Survei
Standar ≥ 80%
Penanggung jawab Kepala ruangan Rawat Inap per unit

8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Judul Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
Dimensi mutu Keselamatan, efektifitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan 1. Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium.
2. Tergambarnya sistem yang menunjukkan bagaimana nilai
kritis dilaporkan dan didokumentasikan untuk menurunkan
risiko keselamatan pasien.
Definisi operasional 1. Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk kategori
kritis sesuai kebijakan rumah sakit dan memerlukan
penatalaksanaan segera.
2. Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu yang
dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan keluar dan telah dibaca
oleh dokter/analis yang diberi kewenangan hingga dilaporkan
hasilnya kepada dokter yang meminta pemeriksaan.
 3. Standar waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu
pelaporan ≤ 30 menit.
Frekuensi pengumpulan data Bulanan
Periode analisis Triwulan
Numerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤ 30 menit
Denominator Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi
Sumber data Survei
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala ruangan Laboratorium

9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Judul Kepatuhan penggunaan formularium nasional
Dimensi mutu Efisiensi dan efektif
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat terhadap pasien
Definisi operasional 1. Formularium Nasional merupakan daftar obat terpilih yang
dibutuhkan dan digunakan sebagai acuan penulisan resep
pada pelaksanaan pelayanan kesehatan dalam
penyelenggaraan program jaminan kesehatan.
2. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah
peresepan obat (R/: recipe dalam lembar resep) oleh DPJP
kepada pasien sesuai daftar obat di Formularium Nasional
dalam penyelenggaraan program jaminan kesehatan.
Frekuensi pengumpulan data Bulanan
Periode analisis Triwulan
Numerator Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai dengan
formularium nasional
Denominator Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang diobservasi
Sumber data Lembar resep di Instalasi farmasi
Standar ≥ 80%
Penanggung jawab Kepala ruangan Apotek

10. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)

Judul Kepatuhan terhadap clinical pathway

Dimensi mutu Efisiensi,kesinambungan pelayanan
Tujuan Untuk menjamin kepatuhan Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
di rumah sakit terhadap standar pelayanan dan untuk
meningkatkan mutu pelayanan klinis di rumah sakit.
Definisi operasional 1. Clinical Pathway adalah suatu perencanaan pelayanan
terpadu/terintegrasi yang merangkum setiap langkah yang
diberikan pada pasien, berdasarkan standar pelayanan medis,
 standar pelayanan keperawatan dan standar pelayanan
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya yang berbasis
bukti dengan hasil terukur, pada jangka waktu tertentu
selama pasien dirawat di Rumah Sakit.
2. Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah proses
pelayanan secara terintegrasi yang diberikan Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) kepada pasien yang sesuai dengan
clinical pathway yang ditetapkan Rumah Sakit yaitu:
a. Hipertensi
b. Diabetes melitus
c. TB
d. HIV
e. Malaria
Frekuensi pengumpulan data Bulanan
Periode analisis Triwulan
Numerator Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical
pathway
Denominator Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical pathway yang
diobservasi
Sumber data Rekam Medis
Standar ≥ 80%
Penanggung jawab Kepala ruangan rawat inap per unit

11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Judul Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan dalam menjalankan
upaya pencegahan jatuh agar terselenggara asuhan pelayanan
yang aman dan mencapai pemenuhan sasaran keselamatan
pasien.
Definisi operasional 1. Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi:
a. Asesment awal risiko jatuh
b. Assesment ulang risiko jatuh
c. Intervensi pencegahan risiko jatuh
2. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh adalah
pelaksanaan ketiga upaya pencegahan jatuh pada pasien
rawat inap yang berisiko tinggi jatuh sesuai dengan standar
yang ditetapkan rumah sakit.
Frekuensi pengumpulan data Bulanan
Periode analisis Triwulan
Numerator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang
mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh
 Denominator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang diobservasi.
Sumber data Rekam Medis
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala ruangan.Unit Gawat Darurat dan Rawat Inap perunit

12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

Judul Kecepatan respon terhadap komplain

Dimensi mutu Kenyamanan,Kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan komplain di rumah sakit
Definisi operasional 1. Kecepatan waktu tanggap komplain adalah rentang waktu
Rumah sakit dalam menanggapi keluhan tertulis, lisan atau
melalui media massa melalui tahapan identifikasi, penetapan
grading risiko, analisis hingga tindak lanjutnya.
2. Grading risiko dan standar waktu tanggap komplain:
a. Grading Merah (ekstrim) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 1 x 24 jam sejak keluhan disampaikan oleh
pasien/ keluarga/pengunjung. Kriteria: cenderung
berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian,
mengancam sistem/ kelangsungan organisasi, potensi
kerugian material, dan lain-lain.
b. Grading Kuning (tinggi) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 3 hari sejak keluhan disampaikan oleh pasien/
keluarga/pengunjung. Kriteria: cenderung berhubungan
dengan pemberitaan media, potensi kerugian
immaterial, dan lain-lain,
c. Grading Hijau (rendah) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 7 hari sejak keluhan disampaikan oleh pasien/
keluarga/pengunjung. Kriteria: tidak menimbulkan
kerugian berarti baik material maupun immaterial.
Frekuensi pengumpulan data Bulanan
Periode analisis Triwulan
Numerator Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai
waktu yang ditetapkan berdasarkan grading
Denominator Jumlah komplain yang disurvei
Sumber data Buku catatan komplain
Standar ≥ 80%
Penanggung jawab Ketua HPK
 PROFIL INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
RSUD Dr. ALBERTH H. TOREY, TELUK WONDAMA, PAPUA BARAT

1. Sasaran Keselamatan Pasien : Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Kepatuhan identifikasi pasien
Dimensi mutu Keselamatan , Pelayanan
Tujuan Tergambarnya upaya yang dilakukan untuk menurunkan angka
insiden kesalahan identifikasi pasien
Dasar pemikiran Sangat penting dalam peningkatan keselamatan pasien dan
supaya memperkecil terjadinya KTD
Definisi operasional 1. Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi
yang dilakukan pemberi pelayanan dengan menggunakan
minimal dua penanda identitas seperti: nama lengkap,
tanggal lahir, nomor rekam medik
2. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat) dan atau
verbal (lisan).
3. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien secara
benar pada setiap keadaan terkait tindakan intervensi pasien
seperti :
a. Pemberian pengobatan: pemberian obat, pemberian cairan
intravena, pemberian darah dan produk darah, radioterapi,
dan nutrisi.
b. Prosedur tindakan: tindakan operasi atau tindakan invasif
lainnya sesuai kebijakan yang ditetapkan rumah sakit.
c. Prosedur diagnostik: pengambilan sampel, pungsi lumbal,
endoskopi, kateterisasi jantung, pemeriksaan radiologi, dan
lain-lain.
d. Kondisi tertentu: pasien tidak dapat berkomunikasi (dengan
ventilator), pasien bayi, pasien tidak sadar, bayi kembar.
Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
Periode analisis Triwulan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terpasang gelang identitas
Denominator Jumlah pasien rawat inap seluruhnya
Sumber data Rekam medis
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala ruangan.Unit Gawat Darurat dan Rawat Inap (per unit)

2. Sasaran Keselamatan Pasien : Peningkatan Komunikasi yang Efektif

Judul Kepatuhan Tulis Baca dan Konfirmasi (TBAK)

Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketepatan dalam melakukan TBAK saat
 menerima instruksi verbal melalui telepon
Dasar pemikiran Komunikasi verbal melalui telepon merupakan komunikasi yang
sering dilakukan dalam proses pelayanan asuhan pasien dan
teknik komunikasi ini berisiko tinggi terjadi kesalahan yang
berakibat pada keselamatan pasien.
Definisi operasional • Tulis Baca dan Konfirmasi (TBAK) adalah teknik
komunikasi lisan per telepon dengan menulis, membaca
berulang dan melakukan konfirmasi pesan yang diterima
oleh pemberi pesan.
• Prosedurnya adalah instruksi/pelimpahan wewenang ditulis
oleh penerima instruksi/ pelimpahan, kemudian dibaca ulang,
dan dikonfirmasi oleh pemberi instruksi/ pelimpahan
wewenang untuk memastikan kebenarannya dan
didokumentasikan dengan menggunakan stempel TBAK
serta di verifikasi oleh pemberi instruksi dalam waktu 1 x 24
jam.
Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
Periode analisis Triwulan
Numerator Jumlah TBAK yang dilakukan dengan benar.
Denominator Jumlah seluruh komunikasi kerja melalui telepon.
Sumber data Rekam medis
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala ruangan.Unit Gawat Darurat dan Rawat Inap (per unit)

3. Sasaran Keselamatan Pasien : Kepatuhan pelabelan obat high alert

Judul Kepatuhan pelabelan obat high alert

Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kepatuhan pelabelan obat high alert
Dasar pemikiran Obat High Alert merupakan obat yang persentasenya tinggi
dalam menyebabkan terjadinya kejadian yang tidak
diinginkan/sentinel.
Definisi operasional Obat High Alert (perlu diwaspadai) adalah obat yang memiliki
risiko lebih tinggi untuk menyebabkan / menimbulkan adanya
komplikasi atau membahayakan pasien secara signifikan jika
terdapat kesalahan penggunaan dan penyimpanan.
Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
Periode analisis Triwulan
Numerator Semua obat High Alert yang sudah diberi label
Denominator Semua obat High Alert yang ada diapotek
Sumber data Laporan apotek
Standar 100%
 Penanggung jawab Kepala ruangan Apotek

4. Sasaran Keselamatan Pasien : Kepatuhan penandaan lokasi operasi (side marking)

Judul Kepatuhan penandaan lokasi operasi (side marking)

Dimensi mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator bedah terhadap
keselamatan pasien sebelum tindakan operasi
Dasar pemikiran Surgical site marking yang tepat dan benar akan :
1. Meminimalkan risiko insiden salah tempat operasi
2. Meminimalkan risiko insiden prosedur yang salah yang
dilakukan.
Menginformasikan dan membimbing operator untuk
melaksanakan operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana
Definisi operasional Site Marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda
identifikasi khusus untuk penandaan sisi kanan atau kiri pada
pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dengan prosedur
yang tepat dan benar.

Prosedur site marking harus dilakukan oleh dokter operator

dengan penandaan pada semua kasus mencakup lateralitas
(kanan-kiri), multiple struktur ( jari tangan, jari kaki, lesi)
Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
Periode analisis Triwulan
Numerator Jumlah semua kasus operasi yang telah dilakukan penandaan
lokasi operasi
Denominator Jumlah semua kasus operasi yang harus dilakukan penandaan
lokasi operasi
Sumber data Laporan kamar operasi
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala ruangan Kamar Operasi

5. Kepatuhan kebersihan tangan

Judul Kepatuhan kebersihan tangan
Dimensi mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan sebagai dasar
untuk memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar dapat
menjamin keselamatan petugas dan pasien dengan cara
mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
Definisi operasional 4. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan
menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan tampak
kotor atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan alkohol
 (alcohol-based handrubs) dengan kandungan alkohol 60-
80% bila tangan tidak tampak kotor.
5. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar adalah
kebersihan tangan sesuai indikasi dan langkah kebersihan
tangan sesuai rekomendasi WHO.
6. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan terdiri dari:
a. Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum
menyentuh tubuh/permukaan tubuh pasien atau pakaian
pasien, sebelum menangani obat-obatan dan sebelum
menyiapkan makanan pasien.
b. Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah menyentuh
tubuh/permukaan tubuh pasien.
c. Sebelum melakukan prosedur aseptik adalah kebersihan
tangan yang dilakukan sebelum melakukan tindakan
steril atau aseptik, contoh: pemasangan intra vena
kateter (infus), perawatan luka, pemasangan kateter
urin, suctioning, pemberian suntikan dan lain-lain.
d. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien seperti
muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain,
setelah melepas sarung tangan steril dan setelah melepas
APD.
e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien adalah
melakukan kebersihan tangan setelah tangan petugas
menyentuh permukaan, sarana prasarana, dan alat
kesehatan yang ada di lingkungan pasien, meliputi:
menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang di
tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan
lain yang digunakan pasien.
Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
Periode analisis Triwulan
Numerator Jumlah kumulatif petugas kesehatan yang melakukan cuci
tangan dalam satu bulan
Denominator Jumlah petugas kesehatan yang melakukan cuci tangan yang
disurvei pada bulan tersebut
Sumber data Survei
Standar ≥85%
Penanggung jawab Ketua PPI

6. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Judul Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Dimensi mutu Keselamatan pasien
 Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan dalam menjalankan
upaya pencegahan jatuh agar terselenggara asuhan pelayanan
yang aman dan mencapai pemenuhan sasaran keselamatan
pasien.
Definisi operasional 1. Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi:
a. Asesment awal risiko jatuh
b. Assesment ulang risiko jatuh
c. Intervensi pencegahan risiko jatuh
2. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh adalah
pelaksanaan ketiga upaya pencegahan jatuh pada pasien
rawat inap yang berisiko tinggi jatuh sesuai dengan standar
yang ditetapkan rumah sakit.
Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
Periode analisis Triwulan
Numerator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang
mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh
Denominator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang diobservasi.
Sumber data Rekam Medis
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala ruangan.Unit Gawat Darurat dan Rawat Inap perunit

7. Pelayanan klinis prioritas RS : Waktu tunggu pasien rawat jalan

Judul Waktu tunggu pasien rawat jalan

Dimensi mutu Efektifitas, efesiensi, dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mudah dan cepat
diakses oleh pasien
Definisi operasional Waktu tungu rawat jalan adalah waktu yang diperlukan mulai
dari pasien yang sudah terdaftar tiba di poliklinik sampai
dilayani dokter
Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
Periode analisis Triwulan
Numerator Jumlah pasien yang dilayani dokter < 60 menit sejak mendaftar
di poliklinik sampai dengan dilayani dokter.
Denominator Jumlah seluruh seluruh pasien rawat jalan
Sumber data Rekam medis
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala ruangan Rawat Jalan
8. Tujuan strategis RS : Pelayanan pasien rawat jalan oleh dokter spesialis

Judul Pelayanan pasien rawat jalan oleh dokter spesialis

Dimensi mutu Aksessibilitas dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Pasien rawat jalan mendapat pelayanan dari tenaga kesehatan
yang berkompeten.
Definisi operasional Dokter pemberi pelayanan rawat jalan adalah dokter yang
kompeten sesuai dengan kasus/penyakit (dokter spesialis)
Frekuensi pengumpulan data Bulanan
Periode analisis Triwulan
Numerator Jumlah dokter spesialis yang memberikan pelayanan di
poliklinik pada hari berjalan
Denominator Jumlah dokter spesialis yang seharusnya memberikan pelayanan
di poliklinik pada hari berjalan
Sumber data Laporan harian rawat jalan
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala ruangan Rawat Jalan

9. Perbaikan sistem : Jumlah pasien yang terklaim BPJS

Judul Jumlah pasien yang terklaim BPJS

Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas
Tujuan Untuk memperlancar pengajuan klaim rawat jalan dan rawat
inap sehingga biaya operasional RS tidak terganggu
Definisi operasional Keberhasilan pengajuan klaim BPJS adalah persentase
terpenuhinya klaim kasus rawat jalan dan rawat inap BPJS
Frekuensi pengumpulan data Bulanan
Periode analisis Triwulan
Numerator Jumlah seluruh pasien BPJS yang terklaim.
Denominator Jumlah seluruh pasien BPJS (rawat jalan dan rawat inap) setiap
bulan
Sumber data Laporan BPJS
Standar 100%
Penanggung jawab Ketua BPJS

10. Manajemen RS : Ketersediaan obat di rumah sakit

Judul Ketersediaan obat di rumah sakit

Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional
Frekuensi pengumpulan data
Efisiensi dan efektifitas
Tergambarnya mutu manajemen obat dengan ketersediaan stok
obat sesuai formularium rumah sakit
Ketersediaan obat di rumah sakit adalah tersedianya kebutuhan
obat sesuai dengan formularium rumah sakit.
Bulanan
Periode analisis Triwulan
Numerator Jumlah obat yang tersedia sesuai kebutuhan pasien dan sesuai
dengan formularium
Denominator Jumlah obat yang seharusnya tersedia sesuai kebutuhan pasien
dan sesuai dengan formularium
Sumber data Laporan Apotek
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala ruangan apotek
 PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT
RSUD Dr. ALBERTH H. TOREY, TELUK WONDAMA, PAPUA BARAT

1. UNIT GAWAT DARURAT

Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat
Judul
BLS/PPGD/GELS/ALS
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga kompeten
Tujuan
dalam bidang ke gawat daruratan
Tenaga kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang
Definisi Operasional
sudah memiliki sertifikat pelatihan BLS/PPGD/GELS/ALS
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS
Denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan
Sumber Data Kepegawaian
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala ruangan UGD

Judul Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat

Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu
Tujuan
menyelamatkan pasien gawat darurat
Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah Kecepatan
Definisi Operasional pasien dilayani sejak pasien datang sampai mendapat
pelayanan dokter (5 menit)
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejakkedatanagan
Numerator semua pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani
dokter
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 50)
Sumber Data Sensus harian
Standar ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang
Penanggung jawab Kepala ruangan UGD

2. RAWAT JALAN
Judul Pemberi pelayanan di klinik spesialis
Dimensi Mutu Kompetensi tehnis
Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang
Tujuan
kompeten
Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di rumah
Definisi Operasional
sakit yang dilayani oleh dokter spesialis (untuk rumah sakit
 pendidikan dapat dilayani oleh dokter PPDS
sesuai dengan special privilege yang diberikan)
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Jumlah hari buka klinik spesialis yang ditangani oleh dokter
Numerator
spesialis dalam waktu satu bulan
Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam waktu satu
Denominator
bulan
Sumber Data Register rawat jalan poliklinik spesialis
Standar 100%
Penanggung jawab Perawat masing-masing poliklinik

Judul Waktu tunggu di Rawat Jalan

Dimensi Mutu Akses
Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja
Tujuan di setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh
pasien
Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien
Definisi Operasional
mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
Numerator
disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Sumber Data Sensus harian
Standar ≤ 60 menit
Penanggung jawab Perawat masing-masing poliklinik

3. RAWAT INAP
Judul Jam visite dokter spesialis
Dimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayanan
Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan
Tujuan
waktu pemberian pelayanan
Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis
setiaphari kerja sesuai
Definisi Operasional dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi
tanggungjawabnya, yang dilakukan antara jam 08.00 sampai
dengan 14.00
Frekuensi Pengumpulan Data tiap bulan
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan
Numerator
14.00 yang disurvey
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvey
Sumber Data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala ruangan rawat inap

Judul Kejadian infeksi pasca operasi

Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan
Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca
Tujuan
operasi yang bersih sesuai standar
Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada
semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan
Definisi Operasional di rumah sakit yang ditandai oleh rasa
panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan
keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam
Frekuensi Pengumpulan Data tiap bulan
Periode Analisa tiap bulan
Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam
Numerator
satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan
Sumber Data Rekam medis
Standar ≤ 1,5 %
Penanggung jawab Kepala ruangan masing-masing unit

Judul Angka kejadian infeksi nosokomial

Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit
Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialamioleh pasien
yang diperoleh selama
Definisi Operasional
dirawat di rumah sakit yang meliputi dekubitus, phlebitis,
sepsis, dan infeksi luka operasi
Frekuensi Pengumpulan Data tiap bulan
Periode Analisa tiap tiga bulan
Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial
Numerator
dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber Data Rekam medis
Standar ≤ 1,5 %
Penanggung jawab Kepala ruangan masing-masing unit
4. PELAYANAN BEDAH
Judul Penundaan operasi elektif
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi,kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya ketepatan pelayanan bedah dan penjadwalan
operasi.
Definisi operasional 3. Operasi elektif adalah operasi yang waktu pelaksanaannya
terencana atau dapat dijadwalkan.
4. Penundaan operasi elektif adalah tindakan operasi yang
tertunda lebih dari 1 jam dari jadwal operasi yang
ditentukan.
Frekuensi pengumpulan data Bulanan
Periode analisis Triwulan
Numerator Jumlah pasien yang jadwal operasinya tertunda lebih dari 1
jam
Denominator Jumlah pasien operasi elektif
Sumber data Rekam medis
Standar ≤ 5%
Penanggung jawab Kepala ruangan Kamar Operasi

5. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI

Judul Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit
Dimensi mutu Kompetensi teknis
Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang
Tujuan
kompeten
Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit adalah Tim
Definisi operasional PONEK yang terdiri dari dokter Sp,OG, dengan dokter umum
dan bidan (perawat yang terlatih).
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Tersedianya tim dokter Sp.OG, dokter umum, bidan dan
Numerator
perawat terlatih.
Denominator Tidak ada
Sumber data Kepegawaian
Standar Tersedia
Penanggung jawab Kepala ruangan bersalin

6. PERAWATAN INTENSIF
Judul Pemberi pelayanan unit intensif
Dimensi mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan intensif tenaga yang kompeten
Pemberi pelayanan intensif adalah dokter Sp.An dan dokter
Definisi operasional spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani, perawat D3
dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara
 Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Jumlah tenaga dokter Sp.An dan spesialis yang sesuai dengan
Numerator kasus yang ditangani, perawat D3 dengan sertifikat perawat
mahir ICU/setara yang melayani pelayanan perawatan intensif
Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani
Denominator
perawatan intensif
Sumber data Kepegawaian
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala ruangan unit intensif

7. RADIOLOGI
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang
Definisi operasional waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil
yang sudah diekspertisi
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Numerator
dalam satu bulan.
Denominator Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut.
Sumber data rekam medis
Standar < 3%
Penanggung jawab Kepala ruangan radiologi

8. LABORATORIUM
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan
pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu
Definisi operasional tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan
laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil
sample sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi.
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Numerator
pasien yang disurvey dalam satu bulan
Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey
Denominator
dalam bulan tersebut.
Sumber data Survey
 Standar < 140 menit
Penanggung jawab Kepala ruangan laboratorium

Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan

Judul
laboratorium
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan
Definisi operasional
hasil laboratorium pada salah orang.
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu
Numerator bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah
orang dalam satu bulan
Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan
Denominator
tersebut
Sumber data Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala ruangan laboratorium

Judul Kepuasan pelanggan

Dimensi mutu Kenyamanan
Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan
Tujuan
laboratorium
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
Definisi operasional
terhadap pelayanan laboratorium.
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
Numerator
disurvei (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)
Sumber data Survei
Standar > 80 %
Penanggung jawab Kepala ruangan laboratorium

9. REHABILITASI MEDIK
Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi
Judul
yang direncanakan.
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan efektifitas
Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai
Tujuan
yang direncanakan
Definisi operasional Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang
 direncanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan
program rehabilitasi yang direncanakan.
Frekuensi pengumpulan data 3 bulan
Periode analisis 6 bulan
Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan
Jumlah seluruh pasien yang di program rehabilitasi medik
Denominator
dalam 3 bulan
Sumber data Rekam medis
Standar < 50%
Penanggung jawab Kepala ruangan fisioterapi

10. FARMASI
Judul Penulisan resep sesuai formularium
Dimensi mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah
Definisi operasional
sakit.
Frekuensi pengumpulan
1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang sesuai
Numerator
formularium dalam satu bulan.
Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam satu
Denominator
bulan (n minimal 50)
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala apotek

11. GIZI
Judul Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Dimensi mutu Efektifitas, akses, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah
Definisi operasional ketepatan penyediaan makanan, pada pasien sesuai dengan
jadwal yang telah ditentukan.
Frekuensi pengumpulan
1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan
Numerator
tepat waktu dalam satu bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
Sumber data Survey
Standar >90%
Penanggung jawab Kepala ruangan gizi
 Judul Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Dimensi mutu Efektifitas dan efisien
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak
Definisi operasional dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah
sakit)
Frekuensi pengumpulan
1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvey
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar >20%
Penanggung jawab Kepala ruangan gizi

12. TRANSFUSI DARAH

Judul Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi
Dimensi mutu Keselamatan dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kemampuan bank darah rumah sakit dalam
menyediakankebutuhan darah.
Definisi operasional Cukup jelas
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam 1
bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan
Sumber data Laporan UTD
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala UTD

Judul Kejadian reaksi transfusi

Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya manajemen risiko pada UTD
Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang
terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi
Definisi operasional akibat transfusi, hemolisi akibat
golongan darah tidak sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai
akibat pemberian transfusi darah.
 Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan
Sumber data Rekam medis
Standar <0,01%
Penanggung jawab Kepala UTD

13. REKAM MEDIK

Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat
jalan
Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan
Definisi operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam
medis pasien baruatau pasien lama yang digunakan pada
pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan
dokumen rekam medik mulai dari pasien mendaftar sampai
rekam medisdisediakan/ditemukan oleh petugas.
Frekuensi pengumpulan tiap bulan
data
Periode analisis Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat
jalan yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak
kurang dari 100).
Sumber data Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan untuk
pasienbaru/diruang rekam medis untuk pasien lama.
Standar Rerata < 10 menit
Penanggung jawab Kepala rekam medis

Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat

Judul
inap
Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik rawat inap
Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis
pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan
rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan
Definisi operasional
rawat inap adalah waktu mulai pasien
diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam medik
rawat inap tersedia di bangsal pasien.
Frekuensi tiap bulan
 pengumpulan data
Periode analisis Tiap 3 bulan
Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat
Numerator
inap yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati
Sumber data Sensus harian
Standar Rerata < 15 menit
Penanggung jawab Kepala rekam medis

14. PENGOLAHAN LIMBAH

Judul Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan
Dimensi mutu Keselamatan
Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksius di
Tujuan
rumah sakit
Limbah padat berbahaya adalah sampah pada akibat proses
pelayanan yang mengandung bahan-bahan yang tercemar jasad
renik yang dapat menularkan penyakit dan/atau dapat
mencederai, antara lain :
1. Sisa jarum suntik
Definisi operasional 2. Sisa ampul
3. Kasa bekas
4. Sisa jaringan
Pengolahan limbah padat berbahaya harus dikelola sesuai
dengan aturan dan pedoman yang berlaku
Frekuensi pengumpulan
1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan standar
Numerator
prosedur operasional yang diamati
Denominator Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang diamati
Sumber data Hasil pengamatan
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala UKL

15. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam
Judul
pertahun
Dimensi mutu Kompetensi teknis
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas sumber
Tujuan
daya manusia
Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi
karyawan yang
Definisi operasional dilakukan baik dirumah sakit ataupun di luar rumah sakit yang
bukan merupakan pendidikan formal. Minimal per karyawan 20
jam per tahun.
 Frekuensi pengumpulan
Satu tahun
data
Periode analisis Satu tahun
Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per
Numerator
tahun
Denominator Jumlah seluruh karyawan di rumah sakit
Sumber data Sub bagian kepegawaian
Standar >60%
Penanggung jawab Kepala Bagian Tata Usaha

16. AMBULNCE/KERETA JENAZAH

Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta
Judul
jenazah di rumah sakit
Dimensi mutu Kenyamanan, keselamatan
Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan
Tujuan
kebutuhan pasien akan ambulance/kereta jenazah
Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah
adalah waktu yang dibutuhkan mulai permintaan
Definisi operasional ambulance/kereta jenazah diajukan oleh pasien/keluarga pasien
di rumah sakit sampai tersedianya ambulance/kereta jenazah.
Maksimal 30 menit
Frekuensi pengumpulan
1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Jumlah penyediaan ambulance/kereta jenazah yang tepat waktu
Numerator
dalam 1 bulan
Jumlah seluruh permintaan ambulance/kereta jenazah dalam satu
Denominator
bulan
Sumber data Catatan penggunaan ambulance/kereta jenazah
Standar 100%
Penanggung jawab Penanggungjawab ambulance/kereta jenazah

17. PEMULASARAAN JENAZAH

Judul Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah
Dimensi mutu Kenyamanan
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan
Tujuan
pasien akan pemulasaraan jenazah.
Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah adalah waktu
Definisi operasional yang dibutuhkan mulai pasien dinyatakan meninggal sampai
dengan jenazah mulai ditangani oleh petugas.
Frekuensi pengumpulan
1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan jenazah pasien
Numerator
yang diamati dalam satu bulan
 Denominator Total pasien yang diamati dalam satu bulan
Sumber data Hasil pengamatan
Standar < 2 jam
Penanggung jawab Kepala ruang jenazah

18. PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT

Judul Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan
Tujuan
alat
Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu
yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai
Definisi operasional dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang
rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal
dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi.
Frekuensi pengumpulan
1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama
Numerator
dengan 15 menit dalam satu bulan.
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan
Sumber data Catatan laporan kerusakan alat
Standar > 80 %
Penanggung jawab Kepala IPRS

19. LAUNDRY
Judul Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi operasional Tidak ada
Frekuensi pengumpulan
1 bulan
data
Periode analisis 1 bulan
Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam satu
Numerator
tahun
Denominator Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling tersebut
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala ruang laundry

20. CSSD
Judul Ketepatan penyediaan instrumen steril
 Dimensi mutu Efektivitas
Tujuan Kesiapan alat steril dapat terkontrol
Jumlah instrument steril yang siap pakai untuk memenuhi
Definisi operasional kebutuhan alat steril di kamar operasi dan ruang pelayanan
lainnya.
Frekuensi pengumpulan
1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah instrument steril
Denominator Jumlah instrument on steril dalam packing
Sumber data Laporan Jaga CSSD
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala ruang CSSD

21. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

Judul Tersedianya anggota Tim PPI yang terlatih
Dimensi mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya anggota Tim PPI yang kompeten untuk
melaksanakantugas-tugas Tim PPI
Definisi operasional Adalah anggota Tim PPI yang telah mengikuti pendidikan dan
pelatihan dasar dan lanjut PPI
Frekuensi pengumpulan Tiap 3 bulan
data
Periode analisis Tiap 1 bulan
Numerator Jumlah anggota tim PPI yang sudah terlatih
Denominator Jumlah anggota Tim PPI
Sumber data Kepegawaian
Standar 75%
Penanggung jawab Ketua PPI

Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi

Judul
nosokomial di rumah sakit
Dimensi mutu Keamanan pasien, petugas dan pengunjung
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi di RS
Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial,
Definisi operasional
pengumpulan data pada instalasi yang tersedia di RS.
Frekuensi pengumpulan
Setiap hari
data
Periode analisis 1 bulan
Numerator Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan pelaporan
Denominator Jumlah instalasi yang tersedia
Sumber data Sensus harian
 Standar 75%
Penanggung jawab Ketua PPI

22. SECURITY
Judul Kepatuhan jam berkunjung keluarga pasien pada jam berkunjung
Dimensi mutu Keselamatan,Keamanan dan Berorientasi pada pasien
Agar keluarga pasien yang berkunjung mengerti dan mengetahui
Tujuan
peraturan jam berkunjung yang berlaku di Rumah Sakit
Jam berkunjung keluarga pasien diluar jam berkunjung adalah
Definisi operasional waktu yang disediakan Rumah Sakit kepada pengunjung pasien
diluar peraturan jam berkunjung pasien
Frekuensi pengumpulan
3 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Pengunjung pasien diluar jam berkunjung
Denominator Total pasien
Sumber data Daftar buku pengunjung
Standar ≤ 80%
Penanggung jawab Kepala BKO

23. BAGIAN PERENCANAAN DAN EVALUASI

Judul Analisa usulan kebutuhan unit kerja
Dimensi mutu Efektivitas dan efisiensi
Terealisasinya kebutuhan satuan kerja sesuai perencanaan dan
Tujuan
kebutuhan secara efektif dan efisien
Analisa usulan realisasi kebutuhan seluruh unit kerja adalah
kegiatan pengumpulan data/informasi sebagai bahan
pertimbangan
pimpinan RS dalam memutuskan pemenuhan
Definisi operasional
kegiatan/kebutuhan unit kerja. Analisa maksimal 10 hari kerja
diproses di Bagian Perencanaan dan Evaluasi terhitung sejak
diterimanya disposisi Direksi sampai
dengan terkirimnya analisa ke Direktur.
Frekuensi pengumpulan
Setiap hari
data
Periode analisis 1 bulan
Numerator Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan pelaporan
Denominator Jumlah instalasi yang tersedia
Sumber data Kepegawaian
Standar 75%
Penanggung jawab Kepala Kepegawaian
24. BAGIAN KEUANGAN
Judul Cost recovery
Dimensi mutu Efisiensi, efektivitas
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit
Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam
Definisi operasional periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan
operasional dalam periode waktu tertentu.
Frekuensi pengumpulan
1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Sumber data Sub bagian kepegawaian
Standar >40%
Penanggung jawab Kepala Bagian Keuangan