RM :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tgl Lahir :
BLUD RSUD Ruang :
TELUK WONDAMA Alamat :

ASSESMEN PRA BEDAH

Asesmen Pra Operasi :
Tanggal : Jam.................WIT
 Data Subyektif( anamnesis )
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….......................................................................
 Data Obyektif ( pemeriksaan fisik )
…………………………………………………………………………………………………………………
…................................................................................................................................................................
…………………………………………………………................................................................................
Diagnosis pra operasi :
Estimasi waktu yang dibutuhkan……………….jam
Rencana Operasi :
…………………………………………………………................................................................................
…………………………………………………………................................................................................

Berikan tanda pada gambar sesuai penandaan lokasi operasi pada tubuh pasien
Berikan penandaan (dengan Spidol Skin Marker Permanent) pada lokasi Deskripsi singkat apabila tidak dapat
tubuh pasien dengan tanda garis ( ̶ ), tanda lingkar (  ) atau tanda dilakukan penandaan pada tubuh pasien
panah(  ), JANGAN menggunakan silang ( x )
Sisi Kiri SisiKanan Belakang Depan

Posisi pasien dalam operasi :

Dokter Operator Pasien/Keluarga

(............................................................) (............................................................)