CHECKLIST KESELAMATAN BEDAH DENGAN
ANESTESI LOKAL
•••••Sebelum Anestesi •••••
SIGN IN
1. Verifikasi Pasien :
 Identitas
 Hasil pengukuran vital sign terkahir
 SIO (surat persetujuan pembedahan)
serta hasil pemeriksaan lain
(laboratorium dan radiologi)
2. Riwayat Alergi :
 Ya
 Tidak
3. Resiko Kehilangan Darah
 Ya, direncanakan jalur IV yang
memadai dan penambahan cairan
 Tidak
4. Tindakan Yang Akan Dilakukan :
 Curettage
 Pencabutan Gigi
 Insissi ………..
•••••Sebelum Insisi••••• •••Sebelum Meninggalkan Kamar Bedah•••
TIME OUT SIGN OUT
1. Verifikasi Pasien : 1. Sesaat Setelah Selesai Tindakan
 Siap di dental unit atau ruangan  Menyatakan prosedur yang telah
 Tim bedah telah dalam posisi steril dilakukan
2. Konfirmasi Pasien Oleh Petgas :
2. Perhitungan Jumlah Instrument, Kassa Dan
 Nama pasien Jarum
 Prosedur yang akan dilakukan (serta
 Catatan tentang permasalahan alat
kesulitan/komplikasi prosedur)
dan bahan habis pakai
 Pemberian label pasien pada kartu
3. Perawat Bedah Wajib Menyatakan :
bahan-bahan yang dipakai
 Alat/instrument lengkap
 Sterilisasi Alat
 Baik
 Tidak Baik
 Kassa
 Lengkap
Nama Pasien :
 Tidak Lengkap
Tgl. Lahir :
No. RM :