KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

LEMBAR REKONSILIASI OBAT

Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
No RM :
ADMISI TRANSFER 1 TRANSFER 2
Alergi : Asal Ruang : Ruang Tujuan : Asal Ruang : Ruang Tujuan :
 TIDAK memakai obat saat admisi
Alergi : Alergi :
 YA, dengan rincian sebagai berikut
Daftar obat dibawah ini meliputi semua obat dan jamu yang Daftar obat dibawah ini meliputi semua obat dan jamu yang Daftar obat dibawah ini meliputi semua obat dan jamu yang
digunakan sebulan terakhir digunakan sebulan terakhir digunakan sebulan terakhir
TINDAK ATURAN TINDAK ATURAN TINDAK ATURAN
NO NAMA OBAT DOSIS NO NAMA OBAT DOSIS NO NAMA OBAT DOSIS
LANJUT PAKAI BARU LANJUT PAKAI BARU LANJUT PAKAI BARU
 Lanjutkan  Lanjutkan  Lanjutkan
1 1 1
 Stop  Stop  Stop
 Lanjutkan  Lanjutkan  Lanjutkan
2 2 2
 Stop  Stop  Stop
 Lanjutkan  Lanjutkan  Lanjutkan
3 3 3
 Stop  Stop  Stop
 Lanjutkan  Lanjutkan  Lanjutkan
4 4 4
 Stop  Stop  Stop
 Lanjutkan  Lanjutkan  Lanjutkan
5 5 5
 Stop  Stop  Stop
 Lanjutkan  Lanjutkan  Lanjutkan
6 6 6
 Stop  Stop  Stop
 Lanjutkan  Lanjutkan  Lanjutkan
7 7 7
 Stop  Stop  Stop
 Lanjutkan  Lanjutkan  Lanjutkan
8 8 8
 Stop  Stop  Stop
 Lanjutkan  Lanjutkan  Lanjutkan
9 9 9
 Stop  Stop  Stop
 Lanjutkan  Lanjutkan  Lanjutkan
10 10 10
 Stop  Stop  Stop
Yogyakarta Yogyakarta Yogyakarta
Nama Petugas : Nama Petugas : Nama Petugas :
Tanda Tangan : Tanda Tangan : Tanda Tangan :