PKU IDENTITAS RM

MUHAMMADIYAH NAMA : …….

CILACAP TGL. LAHIR/UMUR :
Jl Kutilang Timur No. NO. RM :
174, Tegalreja, Cilacap
53215, Telp. (0282) 521208
KELAS : I/II/III JAMINAN : BPJS/ASURANSI/UMUM
REKONSILIASI OBAT
ADMISI

Riwayat Alergi : obat/makanan : Ya / Tidak, Jika Ya, Nama Obat :

Penggunaan Obat sebelum masuk klinik : Tidak menggunakan obat / Ya dengan obat sebagai berikut :

No Nama Obat Jumlah Aturan Tindak lanjut, Aturan pakai Keterangan

(Contoh : yang pakai/ oleh DPJP Perubahan
Ranitidine 50mg) dibawa Terakhir
pemberian
1 Lanjut/Ada Perubahan/Stop
2 Lanjut/Ada Perubahan/Stop
3 Lanjut/Ada Perubahan/Stop
4 Lanjut/Ada Perubahan/Stop
5 Lanjut/Ada Perubahan/Stop
6 Lanjut/Ada Perubahan/Stop
7 Lanjut/Ada Perubahan/Stop
8 Lanjut/Ada Perubahan/Stop
Petugas Rekonsiliasi

TRANSFER

(Dari Ruang : ………………) (Ke :……...…) (Tgl : ………………… )

No Nama Obat Jumlah Aturan Tindak lanjut, Aturan pakai Keterangan
(Contoh : yang pakai/ oleh DPJP Perubahan
Ranitidine 50mg) dibawa Terakhir
pemberian
1 Lanjut/Ada Perubahan/Stop
2 Lanjut/Ada Perubahan/Stop
3 Lanjut/Ada Perubahan/Stop
4 Lanjut/Ada Perubahan/Stop
5 Lanjut/Ada Perubahan/Stop
6 Lanjut/Ada Perubahan/Stop
7 Lanjut/Ada Perubahan/Stop
8 Lanjut/Ada Perubahan/Stop
Petugas Rekonsiliasi
Yang Mengetahui Yang Menyetujui

Perawat Dokter