Variabel Pilihan

Format tanggal
Rekam Medis
Register Nasional
Sex Laki-laki
Perempuan
Hamil/Tidak Tidak Hamil
Hamil
Status Perkawinan Menikah
Belum Menikah
Janda/Duda
Entry Point KIA
Rawat Jalan (TB, Anak, Penyakit Dalam, IMS,
lainnya….)
Rawat Inap
Praktek Swasta
Jangkauan (IDU, PSK, LSL, ……………….)
LSM
Datang Sendiri
Lainnya, Uraikan…..
Pendidikan Tidak sekolah
SD
SMP
SMU
Perguruan Tinggi
Status Pekerjaan Tidak Bekerja
Bekerja
Faktor Risiko Heteroseksual
Homoseksual
Biseksual
Perinatal
Transfusi Darah
NAPZA suntik
Lain2, uraikan ……..

Infeksi Opportunistik (IO) Kandidiasis

Diare cryptosporidia
Meningitis cryptocococal
Pneumonia Pneumocystis
Cytomegalovirus
Penicilliosis
Herpes zoster
Herpes simpleks
Toxoplasmosis
Hepatitis
Menerima ART sebelumnya Ya
Tidak
Status Fungsional Kerja
Ambulatori
Baring
TB selama ART TB Paru
TB Ekstra Paru
Rejimen ART

TDF(300)/3TC(300)/DTG(50)+
Alasan Substitusi/Switch Toksisitas/efek samping
Hamil
 Risiko hamil
TB baru
Ada obat baru
Stok obat habis
Alasan lain (uraikan)
Alasan hanya untuk SWITCH Gagal pengobatan secara klinis
Gagal imunologis
Gagal virologis
Alasan STOP Toksisitas/efek samping
Hamil
Gagal pengobatan
Adherens buruk
Sakit/MRS
Stok obat habis
Kekurangan biaya
Keputusan pasien lainnya
Lain-lain
Adherence ART >95%) = < 3 dosis lupa diminum dlm 30 hari
(80-95%) = 3 - 12 dosis lupa diminum dlm 30 hari
< 80%) = >12 dosis lupa diminum dlm 30 hari
Keterangan Pasien

Terapi/restart

Stop

Tidak Berkunjung /Alpa

Rujuk Keluar

Rujuk Masuk

Meninggal Dunia
Hasil Penelusuran Pasien
 Kode Keterangan
Bulan/Hari/Tahun
sesuai masing-masing RS WAJIB DIISI
11 digit WAJIB DIISI
L
P
0
1
1
2
3
1

3
4
5
6
7
8
0
1
2
3
4
0
1
1
2
3
4
5
6
7

K Jika IO lebih dari satu dipisahan dengan tanda koma (,)

dan spasi
D Contoh:
Cr K, D, Cr
PCP
CMV
P
Z
S
T
H
 1
2
1
2
3
1
2
ZDV(300)/3TC(150)+NVP(200) Rejimen Lini 1
ZDV(300)/3TC(150)+EFV(600) Rejimen Lini 1
d4T(30)+3TC(150)+NVP(200) Rejimen Lini 1
d4T(30)+3TC(150)+EFV(600) Rejimen Lini 1
TDF(300)+3TC(150)+NVP(200) Rejimen Lini 1
TDF(300)+3TC(150)+EFV(600) Rejimen Lini 1
TDF(300)/3TC(300)/EFV(600) Rejimen Lini 1
TDF(300)/FTC(200)+NVP(200) Rejimen Lini 1
TDF(300)/FTC(200)+EFV(600) Rejimen Lini 1
ZDV(300)/3TC(150)+RPV(25) LINI 1 TAMBAHAN
TDF(300)+3TC(150)+RPV(25) LINI 1 TAMBAHAN
TDF(300)/FTC(200)+RPV(25) LINI 1 TAMBAHAN
ZDV(100)+3TC(150)+NVP(200) Pediatrik
ZDV(100)+3TC(150)+EFV(200) Pediatrik
d4T(30)+3TC(150)+EFV(200) Pediatrik
d4T(12)+3TC(60)+NVP(100) Pediatrik (triple FDC Junior)
d4T(12)+3TC(60) Pediatrik (dual FDC+EFV(200)
ZDV+3TC+NVP(60/30/50) Pediatrik (FDC Pediatric)
ABC+3TC+LPV/r
TDF(300)/3TC(300)/DTG(50)
TDF(300)+3TC(300)+DTG(50)
TDF(300)/FTC(200)+DTG(50)
ZDV(300)/3TC(300)+DTG(50)
TDF(300)/FTC(200)+DTG(50)
ABC(300)+3TC(150)+NVP(200) Rejimen Alternatif/Lini 2
ABC(300)+3TC(150)+EFV(600) Rejimen Alternatif/Lini 2
TDF(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50) Rejimen Alternatif/Lini 2
TDF(300)+FTC(200)+LPV/r(200/50) Rejimen Alternatif/Lini 2
d4T(30)+3TC(150)+LPV/r(200/50) Rejimen Alternatif/Lini 2
ZDV(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50) Rejimen Alternatif/Lini 2 TDF(300)/3
TDF(300)/3TC(300)/DTG(50) Lini 3 TDF(300)/
TDF(300)/FTC(200)+DTG(50) Lini 3 TDF(300)+
TDF(300)+3TC(300)+DTG(50) Lini 3 ZDV(300)/
ZDV(300)/3TC(300)+DTG(50) Lini 3 TDF(300)/
TDF(300)/FTC(200)+DTG(50) Lini 3
TDF(300)/3TC(300)/DTG(50)+DTG(50)
1
2
 3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
2
3
T

TD pasien Terapi dengan diberikan obat untuk lebih dari 1

bulan

TR pasien Terapi dengan diberikan resep untuk lebih dari

1 bulan

T1 Terapi setelah dilakukan penelusuran (setelah

sebelumnya miss-appointment atau alpa/LFU)
S
A

A0 Pasien Alpa yang sudah diupayakan untuk ditelusuri,

tetapi tidak bisa ditemukan

A1 Pasien Alpa yang sudah ditelusuri dan bisa ditemukan,

tetapi MENOLAK untuk Terapi kembali

A2 Pasien Alpa yang sudah ditelusuri dan bisa ditemukan,

dan menyatakan BERSEDIA untuk Terapi kembali,
tetapi ternyata tidak datang ke layanan
RK

Pasien melanjutkan pengobatan di layanan lain tanpa

RK1 sepengetahuan/persetujuan layanan awal setelah
dilakukan penelusuran
RM
M

M1
Diketahui Meninggal setelah dilakukan penelusuran
masuk perawatan pasien masuk perawatan setelah dilakukan
penelusuran

memulai ART pasien masuk perawatan setelah dilakukan

penelusuran

pasien masuk perawatan setelah dilakukan

masuk perawatan & memulai ART penelusuran, dan memulai ART setelah dilakukan
penelusuran juga

setelah penelusuran, diketahui bahwa pasien menolak

menolak/tidak siap memulai ART untuk memulai ART, ataupun belum siap (adanya IO
dsb)
tidak berhasil ditelusuri setelah penelusuran, pasien tidak bisa ditemukan

TDF(300)/3TC(300)/DTG(50)
TDF(300)+3TC(300)+DTG(50)
TDF(300)/FTC(200)+DTG(50)
ZDV(300)/3TC(300)+DTG(50)
TDF(300)/FTC(200)+DTG(50)
TDF(300)/3TC(300)/DTG(50)
TDF(300)/FTC(200)+DTG(50)
TDF(300)+3TC(300)+DTG(50)
ZDV(300)/3TC(300)+DTG(50)
TDF(300)/FTC(200)+DTG(50)
ZDV(300)/3TC(150)+NVP(200)
ZDV(300)/3TC(150)+EFV(600)
d4T(30)+3TC(150)+NVP(200)
d4T(30)+3TC(150)+EFV(600)
TDF(300)+3TC(150)+NVP(200)
TDF(300)+3TC(150)+EFV(600)
TDF(300)/3TC(300)/EFV(600)
TDF(300)/FTC(200)+NVP(200)
TDF(300)/FTC(200)+EFV(600)
ZDV(100)+3TC(150)+NVP(200)
ZDV(100)+3TC(150)+EFV(200)
d4T(30)+3TC(150)+EFV(200)
d4T(12)+3TC(60)+NVP(100)
d4T(12)+3TC(60)
ZDV+3TC+NVP(60/30/50)
TDF(300)/3TC(300)/DTG(50)
TDF(300)/3TC(150)+DTG(50)
ZDV(300)/3TC(150)+DTG(50)
TDF(300)/FTC(200)+DTG(50)
ABC(300)+3TC(150)+NVP(200)
ABC(300)+3TC(150)+EFV(600)
TDF(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50)
TDF(300)+FTC(200)+LPV/r(200/50)
d4T(30)+3TC(150)+LPV/r(200/50)
ZDV(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50)
TDF(300)/3TC(300)/DTG(50)
TDF(300)+3TC(150)+DTG(50)
ZDV(300)/3TC(150)+DTG(50)
TDF(300)/FTC(200)+DTG(50)
TDF(300)/3TC(300)/DTG(50)+DTG(50)
 )/3TC(150)+NVP(200)
0)/3TC(150)+EFV(600)
+3TC(150)+NVP(200)
)+3TC(150)+EFV(600)
)+3TC(150)+NVP(200)
)+3TC(150)+EFV(600)
0)/3TC(300)/EFV(600)
)/FTC(200)+NVP(200)
0)/FTC(200)+EFV(600)

ZDV(100)+3TC(150)+NVP(200)
0)+3TC(150)+EFV(200)
)+3TC(150)+EFV(200)
)+3TC(60)+NVP(100)
4T(12)+3TC(60)
3TC+NVP(60/30/50)

0)/3TC(300)/DTG(50)
0)/3TC(150)+DTG(50)
0)/3TC(150)+DTG(50)
0)/FTC(200)+DTG(50)
)+3TC(150)+NVP(200)
0)+3TC(150)+EFV(600)
3TC(150)+LPV/r(200/50)
FTC(200)+LPV/r(200/50)
TC(150)+LPV/r(200/50)
3TC(150)+LPV/r(200/50)
0)/3TC(300)/DTG(50)
0)+3TC(150)+DTG(50)
0)/3TC(150)+DTG(50)
0)/FTC(200)+DTG(50)
TC(300)/DTG(50)+DTG(50)
 NON-AKTIFKAN VALIDASI
Dokumen Bantu REGISTER PRA ART harus diisi
IMPORT EXCEL BANTU LAMA

No. Tahun BLN Tgl kunjungan No. Rekam Medik No.Reg.Nas NAMA
LAPORAN pertama
harus kosong harus diganti duplikasi

Laki-laki

ALAMAT No Telp Umur (TAHUN) TGL Lahir Sex

(L/P)
<1 1-14 15-19 20-24
 Keterangan tambahan
Laki-laki Perempuan
saat masuk
STATUS
Hamil/ PERKAWINA
Tidak
25-49 ≥ 50 <1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥ 50 BB TB N
Konfirmasi tes HIV+ IO yg terjadi

Faktor Risiko
Pendidikan
Entry

Bekerja
point
(No.
Tgl Tempat kode) Kode Tgl.
 Skrining TB Alasan memenuhi syarat
Tgl memenuhi
Terapi IO Tgl pemberian syarat medis utk
Cotrimoksazol
Tanggal +/- ART Stad. WHO CD4: TLC/VL:
 Akhir follow-up sebelum mulai ART

Tgl mulai ART

Tgl. Rujuk
Penyebab Tgl. kunjungan Masuk Kembali
Tgl. meninggal Kematian terakhir gagal Tgl. Rujuk Keluar
follow-up
 -9001

Nomor Registrasi Hasil Penelusuran

KELOMPOK POPULASI KHUSUS NIK
VCT/PITC Pasien
x
 321513 90

cek jml digit NIK (harus 16 digit)

321513-301299 1 0
 refresh EVENT harus
harus kosong
Dokumen Bantu REGISTER ART NON-AKTIFKAN
AKTIFKAN VALIDASI
VALIDASI harus diisi harus kosong
diganti
duplikasi
(pasien Rujuk
Masuk)

Laki-laki Perempuan
Kolom Status
BULAN Bulan Perawatan Nomor

Umur
BLN TGL mulai No Rekam Hamil
No. KE- di Th Rujuk di Register Nama TGL Lahir Sex (L/P)
Oktober LAPORAN ART Medik / KODE <1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥ 50 <1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥ 50 /Tidak
Masuk Oktober Nasional
2021 2021
 6 12 24 36 48 60 72 84 96 6 12 24 36 48

Status fungsional 1 (Kerja), 2 (Ambulatori), 3 (Baring) Berat badan (kg) Nilai CD4 (% utk anak dan ibu ha

Menerima ARV
sebelumnya
Stad klinis
WHO pd

(1/2)
Alamat pasien no Telp Nama PMO & No. Telp Pd saat Pd 6 Pd 12 Pd 24 Pd 36 Pd 48 Pd 60 Pd 72 Pd 84 Pd 96 Pd saat Pd 6 Pd 12 Pd 24 Pd 36 Pd 48 Pd 60 Pd 72 Pd 84 Pd 96 Pd saat Pd 6 Pd 12 Pd 24 Pd 36 Pd 48
saat mulai
mulai Rx bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan mulai Rx bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan mulai Rx bulan bulan bulan bulan bulan
ART
 60 72 84 96

k dan ibu hamil) TB selama ART IO yang terjadi IMS Substitusi dgn ARV lini ke-1 Status Rujuk Ma
Tgl mulai
tgl Tanggal RM
pemberian Tgl berhenti
Pd 60 Pd 72 Pd 84 Pd 96 Screening / tgl mulai IMS yang Terapi Nama rejimen ART orisinal / tgl kunjungan
P/EP Kode IO Tgl IO Terapi IO profilaksis Cotrim Tgl. subst. Alasan Rejimen baru
bulan bulan bulan bulan Tapis TB terapi terjadi IMS pertama di Reg
Kotrimoksazol
Pra ART
us Rujuk Masuk VL Switch dengan ARV lini ke-2 Akhir follow-up dengan ART

ADHEREN

ADHEREN

ADHEREN

ADHEREN

ADHEREN

ADHEREN
ADHEREN

ADHEREN

ADHEREN

ADHEREN

ADHEREN
RM di Tgl lolos FU Tgl Rujuk

bln 10

bln 11
bln 1

bln 2

bln 3

bln 4

bln 5

bln 6

bln 7

bln 8

bln 9
Tgl Tgl stop yg

CE

CE

CE

CE

CE

CE

CE

CE

CE

CE

CE
bulan Tanggal VL Tgl switch Alasan Rejimen baru (kunjungan Keluar dgn Lokasi
Meninggal pasti
ke- terakhir) ART
ADHEREN
CE
bln 12
ADHEREN
CE
bln 13
ADHEREN
CE
bln 14
ADHEREN
CE
bln 15
ADHEREN
CE
bln 16
ADHEREN
CE
bln 17
ADHEREN
CE
bln 18
ADHEREN
CE
bln 19
ADHEREN
CE
bln 20
ADHEREN
CE
bln 21
ADHEREN
CE
bln 22
ADHEREN
CE
bln 23
ADHEREN
CE
bln 24
ADHEREN
CE
bln 25
ADHEREN
CE
bln 26
ADHEREN
CE
bln 27
ADHEREN
CE
bln 28
ADHEREN
CE
bln 29
ADHEREN
CE
bln 30
ADHEREN
CE
bln 31
ADHEREN
CE
bln 32
ADHEREN
CE
bln 33
ADHEREN
CE
bln 34
ADHEREN
CE
bln 35
ADHEREN
CE
bln 36
ADHEREN
CE
bln 37
ADHEREN
CE
bln 38
ADHEREN
CE
bln 39
ADHEREN
CE
bln 40
ADHEREN
CE
bln 41
ADHEREN
CE
bln 42
ADHEREN
CE
bln 43
ADHEREN
CE
bln 44
ADHEREN
CE
bln 45
ADHEREN
CE
bln 46
ADHEREN
CE
bln 47
ADHEREN
CE
bln 48
ADHEREN
CE
bln 49
ADHEREN
CE
bln 50
ADHEREN
CE
bln 51
ADHEREN
CE
bln 52
ADHEREN
CE
bln 53
ADHEREN
CE
bln 54
ADHEREN
CE
bln 55
ADHEREN
CE
bln 56
ADHEREN
CE
bln 57
ADHEREN
CE
bln 58
ADHEREN
CE
bln 59
ADHEREN
CE
bln 60
ADHEREN
CE
bln 61
ADHEREN
CE
bln 62
ADHEREN
CE
bln 63
ADHEREN
CE
bln 64
ADHEREN
CE
bln 65
ADHEREN
CE
bln 66
ADHEREN
CE
bln 67
ADHEREN
CE
bln 68
ADHEREN
CE
bln 69
ADHEREN
CE
bln 70
ADHEREN
CE
bln 71
ADHEREN
CE
bln 72
ADHEREN
CE
bln 73
ADHEREN
CE
bln 74
ADHEREN
CE
bln 75
ADHEREN
CE
bln 76
ADHEREN
CE
bln 77
ADHEREN
CE
bln 78
ADHEREN
CE
bln 79
ADHEREN
CE
bln 80
ADHEREN
CE
bln 81
ADHEREN
CE
bln 82
ADHEREN
CE
bln 83
ADHEREN
CE
bln 84
Nomor Rekam Tanggal Keterangan Tambahan Adherence
>> jika Terapi biasa, maka >> diisi jika adherence nya 2 atau 3 Tgl Mulai ART
Medis Kunjungan biarkan KOSONG >> biarkan kosong jika adherence nya 1
 posisi
Kunjungan EXPORT KE
Noregnas row Keterangan Hasil Proses REG ART
bln ke-
input
#REF! #REF!
#REF! #REF!
Rujuk Masuk
TD2
TD3
Terapi hasil Penelusuran
###
###
###
 LAPORAN BULANAN
PENGGUNAAN REJIMEN TLD & OBAT DTG
Bulan Oktober
PROSES Tahun 2021

No Variabel Jumlah
Rejimen TLD
1 Jumlah ODHA yang baru menggunakan rejimen TLD (orisinal) #REF!
2 Jumlah ODHA yang baru beralih menggunakan rejimen TLD (substitusi) #REF!
3 Jumlah ODHA yang baru beralih menggunakan rejimen TLD (switch) #REF!
4 Jumlah ODHA on ART yg menggunakan rejimen TLD #REF!
a Orisinal #REF!
b Substitusi #REF!
c Switch #REF!
Obat DTG
5 Jumlah ODHA yang baru menggunakan obat DTG (orisinal) #REF!
6 Jumlah ODHA yang baru beralih menggunakan obat DTG (substitusi) #REF!
7 Jumlah ODHA yang baru beralih menggunakan obat DTG (switch) #REF!
8 Jumlah ODHA on ART yg menggunakan obat DTG #REF!
a Orisinal #REF!
b Substitusi #REF!
c Switch #REF!
 periode cek status
Bulan
Tahun

Variabel Jumlah Januari

LBPHA TDF(300)/3TC(300)/DTG(50)
Oktober 2021
4.1 Meninggal TDF(300)/3TC(150)+DTG(50)
-
4.2 Stop ZDV(300)/3TC(150)+DTG(50)
-
4.3 Alpa & LFU TDF(300)/FTC(200)+DTG(50)
-
4.4 Rujuk Keluar TDF(300)/3TC(300)/DTG(50)
-
4.5 On ART TDF(300)+3TC(150)+DTG(50)
-
kosong / belum diisi ZDV(300)/3TC(150)+DTG(50)
-
Penelusuran TDF(300)/FTC(200)+DTG(50)
di Oktober 2021
Terapi setelah ditelusuri (T1) - Oktober
Tidak berhasil ditelusuri (A0) - November
Menolak/belum bersedia terapi (A1) - Periode Mulai ART
Bersedia terapi, tapi tidak datang ke layanan (A2) - Awal
Meninggal setelah ditelusuri (M1) - Akhir
Rujuk Keluar setelah ditelusuri (RK1) -
MMD Periode LFU
Baru memulai MMD di bulan ini - Periode Status Update
Sedang menjalani MMD di bulan ini
-
(termasuk Baru MMD)
T1
A0
belum mulai ART di periode ini - A1