PRAKTEK DOKTER MANDIRI
dr.KRISTIYANTO BERUTU
Jalan Moc Ali, Sukasari, Ciranjang
Telpon (0263) 2931390

Laporan Hasil Medical Check Up

ADE AMANAH
NIK : CB06422
No. Medical Record/ No. Lab : 1903003037 / 02891
Tanggal Mcu : 22-03-2019

Data Pasien
Nama : ADE AMANAH
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin/Usia :
No Medical Record :
Tanggal Mcu :
Perusahaan :
NIK :
Departemen :
Bagian :
Jabatan :

Team Medical Check Up

 Perusahaan : Nama :
NIK : Tgl. Lahir :
Departemen : JK/Usia :
Tgl/No MR :
HASIL PEMERIKSAAN FISIK
ITEM PEMERIKSAAN HASIL ITEM PEMERIKSAAN HASIL
Riwayat Kesehatan Kesan Pendengaran
Keluhan Sekarang Hidung (Septum, Conchae)
HPHT Sinus
Riwayat Hazard Lingkungan Faring
Kerja
Riwayat Kecelakaan Kerja Tonsil
Riwayat Kesehatan Dahulu Mulut
Riwayat Inap/Operasi Lidah
Riwayat Pengobatan Gusi
Riwayat Konsumsi Obat Gigi
Riwayat Alergi Obat & Lain-lain
Makanan
Lain--lain Leher
Riwayat Kesehatan Keluarga Umum
Penyakit Jantung Tyroid/Tranchea
Penyakit Darah Tinggi Kelenjar Getah Bening
Penyakit Kencing Manis Colli
Penyakit Ginjal Axilla
Penyakit Paru /TBC/Asmha Femoralis
Penyakit Kanker Lain-lain
Penyakit Gangguan Jiwa Thorax
Penyakit Lainnya Bentuk
Kebiasaan Paru-paru
Minum Alkohol Jantung
Merokok Mammae
Olahraga Lain-lain
Keadaan Fisik Abdomen
Tinggi Badan Palpasi/Perkusi
Berat Badan Hati
Berat Badan Ideal Limpa
BMI Ginjal
Tekanan Darah Test Ketok
Sistolik Ballotement
Distolik Lain-lain
Nadi Extremitas & Tulang
Punggung
Keadaan/Kesan Umum Tulang/Sendi
Keadaan Umum Tangan
Kulit Kaki
Kesadaran Neurologis
Mata Reflex Fisiologis
Memakasi Kacamata Reflex Patologis
Ukuran Kacamata
Ketajaaman Penglihatan
Tanpa Kacamata
Dengan Kacamata
Buta Warna
Konjungtiva
Sklera
Lain-lain
Telinga, Hidung,
Tenggorokan
Daun, Liang dan Gendang
(Membran Tympani)

Perusahaan : Nama :
NIK : Tgl. Lahir :
Departemen : JK/Usia :
Tgl/No MR :
HASIL PEMERIKSAAN FISIK
 ITEM PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL UNIT KETERANGAN
Hematologi
Darah Lengkap
Hemoglobin P(13.2-17.3), W(11.7-15.5) g/dL
Leukosit P(3.8-10.6), W(3.6-11.0) ribu/uL
Hematokrit P(40-54), W(37-47) %
Trombosit 150-440 ribu/uL
Eritrosit P(4.4-5.9), W(3.8-5.2) juta/uL
MCV 80-100 fL
MCH 26-34 Pg
MCHC 32-36 %
Hitung Jenis Leukosit
Basofil <1 %
Eusinofil 2-4 %
Neutrofil Segmen 50-70 %
Limfosit 25-40 %
Monosit 2-8 %
LED P(0-15), W(0-20) mm/jam
Kimia Darah
Fungsi Ginjal
Ureum P(19-44), W(15-40) mg/dL
Kreatinin P(0.67-1.17), W(0.51-0.95) mg/dL
Fungsi Hati
SGOT P(<35), W(<31) U/L
SGPT P(<41), W (<31) U/L
Glukosa Darah
Sewaktu <180 mg/dL
Urine Analysis
Makroskopik
Warna Kuning
Kejernihan Jernih
Berat Jenis 1.003-1.035
Leukosit Negatif
pH 4.5-8.0 E.U
Protein Negatif
Glukosa Negatif
Urobilinogen Negatif
Bilirubin Normal <=1 E.U
Urobilia Negatif
Nitrit Negatif
Darah Samar Negatif
Mikroskopik
Leukosit 0.5 Ipb
Eritrosit 0.2 Ipb
Epitel Positif
Silinder Negatif
Kristal
Amorf Urat Negatif
Amorf Phosphat Negatif
Uric Acid Negatif

Perusahaan : Nama :
NIK : Tgl. Lahir :
Departemen : JK/Usia :
Tgl/No MR :
HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI
THORAX FOTO
No. RO :
Hasil :