FORM STATUS KLINIK FISIOTERAPI KARDIORESPIRASI

PRODI FISIOTERAPI UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

Nama Mahasiswa Andreas Himawan S Nama Pasien Tn. anon

NIM 1962030025 No RM -
Nama Fisioterapis bu, SST.FT,M.Pd., Ftr Usia 21
Tanggal 5 Maret 2021 Jenis Kelamin L/P
Waktu 13.00 Perawatan V/Rajal

Alasan rujukan (centang semua kriteria)

Kedaruratan klinis Instabilitas Kardiorespirasi Perdarahan
Penurunan Kesadaran Disfungsi Ginjal Efek Samping Obat
Masalah Pernapasan V Gangguan Metabolis/Elektrolit Kecemasan
Lain-lain (sebutkan) :

Tanda Vital (Diperiksa oleh Fisioterapis)

BP 120 / 76mmHg, Temp 35˚C, RR 16x/menit, Sp O2 99%, O2 Flow , HR 89bpm,
Ritme denyut nadi/jantung: cepat dan teratur

Tingkat Kesadaran Sadar Merespon Suara Merespon Nyeri Tidak merespon

TOTAL EWT 0 1 2 3

Pemeriksaan Kondisi Fisik (SOAP)

Subyektifitas:
Keluhan Utama Sesak saat didalam ruangan
Pencetus Gejala : Nafas terasa sesak saat diruangan tertutup
Qualitas Gejala : Dada terasa nyeri
Radiasi/Perluasan Gejala : Tegang pada otot-otot bantu pernapasan
Skala Gejala : Ringan, jelas terasa saat inspirasi
Time/Waktu Munculnya Gejala : Muncul gejala saat pasien memasuki suatu ruangan
tertutup.

Riwayat Penyakit
Riwayat Pribadi : -
Riwayat Keluarga : -

Obyektifitas : Asesmen Fisik

Airway Sendiri/Mampu v Terganggu Tracheostomy
 FORM STATUS KLINIK FISIOTERAPI KARDIORESPIRASI
PRODI FISIOTERAPI UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

Breathing Air Entry: Usaha Pernapasan: Lebih dominan thoraks

dibandingkan abdomen

O2 therapy:
Mampu mengeluarkan sputum: Ya/Tidak

Circulation Warna dan suhu kulit: Dalam batas normal

Capillary Refill (detik): Dalam batas normal JVP (cm): Dalam batas
normal
Pulsasi perifer Ada v Lemah Hilang
Oedema: -

Disability Orientasi Waktu v Tempat v Orang v

Nyeri : - Lokasi: Asuransi Ya/Tidak
Nausea/Emesis Ya/Tidak Kecemasan Ya/Tidak
Masalah Emosional &/Psikologis: Tidak ada

Exposure Abdomen:
Thorax:
Urine Output:
Fluid Balance:
Other losses:
Bowel Function:

Peripheral IVC PICC Central NGT IDC

Lines
Lain-lain:

Pemeriksaan Fisioterapi Lain

Data penunjang
Data lab Normal Hasil Data Lab Normal Hasil
pH 7,35-7,45 Triglycerides 50-150 mg/dL
Lipid

pCo2 35-45 mmHg Total cholesterol 3-5.5 mmol/L

ABG

pO2 75-100 mmHg (HDL) 40-80 mg/dL

SaO2 95-99% (LDL) 85-125 mg/dL
HCO3 22-26 mEq/l BUN 8-25 mg/100 ml
Ginj

Na 135-145 mEq/l Creatinin 0.6-1.3 mg/100 ml

al
U
m

m
u

K 3.5-5.0 mEq/l Asam urat 3.0-7.0 mg/100 ml

 FORM STATUS KLINIK FISIOTERAPI KARDIORESPIRASI
PRODI FISIOTERAPI UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

Urea 8-25 mg/100 ml Troponin T <0.1 ng/ml

Jantung
Enzim
Mg 1.5-2.0 mEq/l CPK total < 100 U/l

Ca 8.2 -10.2 mg/dl CRP <10 mg/l

Bilirubin <1.0 mg/100 ml Hb 12-17 g/dl
BNP < 100 pg/ml Pletelets 150 juta-450 juta/mm

FBC
Albumin 3.5-5.5 gr/100 ml WCC 4-11 x 109/l
Lactat 6-16 mg/dl Neutrophils 54-75%
Kesan Laboratorium:
INR 10-14 detik
Clotting

APTT 20-35 detik

Radiologi CXR CT USS MRI ECHO Lain2:

Kesan radiologi:

Diagnosa Fisioterapi
Body structure:

Body Function:

Activity Limitation/Participation Restriction:

Status Dokumentasi Resusitasi (Lingkari)

CPR No CPR MET No MET Batasan lain:

Intervensi Fisioterapi
Rencana Terapi
Tujuan
 FORM STATUS KLINIK FISIOTERAPI KARDIORESPIRASI
PRODI FISIOTERAPI UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

Modalitas & Dosis Direncanakan

Penatalaksanaan Intervensi

Evaluasi Terapi
Objek Evaluasi Sebelum Terapi Setelah Terapi
(satuan)
 FORM STATUS KLINIK FISIOTERAPI KARDIORESPIRASI
PRODI FISIOTERAPI UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

Fisioterapis: Tanda Tangan: