STASE KEPERAWATAN ANAK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. M.B DENGAN MASALAH

BRONKOPNEUMONIA DI RUANGAN IRINA E PICU
RSUP. PROF. DR. R.D KANDOU MANADO

CT : Ns. Dina Mariana, M. Kep

CI : Ns. Susan Kamuh, S. Kep

Di Susun Oleh :

Janeri Katimpale, S.Kep

210141040015

Reguler 2017

UNIVERSITAS SAM RATULANGI FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
MANADO 2022
 I. FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN
DI RUANG PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT

Tanggal Pengkajian : Jumat, 28 Oktober 2022

A. IDENTITAS
1. Data Pasien
Nama : An. M.B
Tempat Tanggal Lahir : Aergale, 10-12-2016
Umur : 5 Tahun 10 Bulan
No. Rekam Medis : 00768263
Diagnosis Medis : Bronkopneumonia Berat

2. Data Penanggung Jawab

Nama Ayah/ Nama Ibu : Tn. F.B/ Ny. F.B
Pendidikan terakhir Ayah : SMA
Pekerjaan Ayah : Petani
Pendidikan terakhir Ibu : SMK
Pekerjaan ibu : Swasta
Alamat : Aergale Kecamatan Sinonsayang 5
Kultur : Bolmong :
Agama : Kristen Protestan

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama Saat MRS
Sesak Nafas
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengalami sesak napas dan batuk
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien awalnya masuk ke RS Gmim Kalooran Amurang tanggal 26/10/22 dengan keluhan
sesak napas, kemudian pasien dirujuk ke RSUP. Prof. Kandou Manado 26/10/22 di
ruangan PICU. Keluarga mengatakan sesak nafas pasien dirasakan sejak 2 hari sebelum
 masuk rumah sakit, awalnya juga pasien tampak batuk disertai lendir sejak 2 hari sebelum
dirawat dan pasien juga mengalami demam yang naik turun, nafsu makan biasa, BAB/BAK
biasa.
Saat dilakukan pengkajian 28/10/22, keluarga mengatakan pasien masih tampak sesak, dan
batuk sesekali, pasien sudah tidak mengalami demam, pasien tampak diberikan O2 melalui
nasal kanul 2 liter/menit, terpasang IVFD D5, 1/2NS ditangan kanan.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan bahwa pasien pernah dirawat dengan keluhan yang sama di RS
Kandou.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan didalam keluarga memiliki riwayat penyakit keturunan
yaitu Hipertensi yang diderita oleh kakek pasien dari pihak ayah.
6. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki : Laki-laki Meninggal

: Perempuan : Perempuan Meninggal

: Tinggal Serumah
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum anak
Lemah
2. Tingkat Kesadaran
Compos Mentis, GCS 15
3. Tanda-tanda vital
Temperatur : 36.50C
Respirasi : 40 × / menit
SpO2 : 98%
Pulse : 108 × / menit
TD : 100/70 mmHg
4. Pemeriksaan Skala Nyeri
Tidak Ada Nyeri
5. Pemeriksaan B1 bearth (pernafasan)
Frekuensi nafas : 40 × / menit
Bunyi Napas : Ronchi
Irama : Cepat dan Dangkal

Pemeriksaan Thoraks :
- Inspeksi : Bentuk dada simetris, terdapat retraksi dada, menggunakan alat bantu
pernafasan nasal kanul 2 L/menit

- Palpasi : tidak terdapat massa dan tidak terdapat nyeri tekan

- Perkusi : tidak terdapat pembesaran jantung
- Auskultasi : terdengar suara nafas tambahan, ronchi
6. Pemeriksaan B2 blood (Kardiovaskuler)
Frekuensi nadi : 108 × / menit
Irama : Normal
TD : 100/70 mmHg
CRT : < 2 detik
7. Pemeriksaan B3 brain (Persyarafan)
Pengkajian GCS
Skala Coma Glasgow
a. Respon Motorik :6
 b. Respon Bicara :5
c. Respon Membuka Mata :4
Jumlah : 15 (E4 M6 V5)
Rambut dan kepala : Bentuk kepala simetris, rambut berwarna hitam,
pendek, kepala tampak bersih, tidak adanya pembengkakan, luka/lesi
Posisi bola mata : Bola mata mengikuti gerakan
Gerakan mata : Normal
Konjungtiva : Tidak anemis
Kornea : Normal
Sklera : Tidak ikterik
Pupil : Isokor
8. Pemeriksaan B4 bladder (Perkemihan)
Frekuensi BAK : 6-8 × / hari
Jumlah Urine : ± 400-500 cc/jam
Warna Urine : Kuning
Penggunaan Alat bantu berkemih : Tidak ada
Tanggal defekasi terakhir : ± 3 hari yang lalu
Frekuensi BAB : selama di Rs belum pernah BAB
Penggunaan alat bantu : Tidak ada
9. Pemeriksaan B5 bowel (Pencernaan)
Penilaian nausea dengan menggunakan barf scale

Hasil: skor 1
Intake nutrisi sebelum dan saat sakit
Makanan :
Sebelum sakit : ibu pasien mengatakan pasien mengkonsumsi nasi ikan dan sayur
Sejak sakit : ibu klien mengatakan saat ini pasien belum diberi makan oleh
dokter/ masih puasa
 Minuman :
Sebelum sakit : ibu pasien mengatakan saat di rumah pasien mengkonsumsi air
putih dan susu dancow
Sejak sakit : ibu pasien mengatakan saat ini pasien belum diberi makan oleh
dokter/ masih puasa
Nafsu Makan : Tidak mengalami penurunan nafsu makan
Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi : datar , lemas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba hepar dan lien
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus normal
10. Pemeriksaan B6 bone (Muskuloskeletal dan Integumen)
Rentang gerak : Normal
Skala kekuatan otot : 5 5
5 5

Bentuk tulang belakang : normal

D. OBAT-OBATAN

No Obat Dosis Indikasi

1 Ceftriaxone serbuk 1x500 mg Mengatasi berbagai infeksi
Inj dan bakteri

2 Gentamicin Inj 1x40 mg Mengatasi berbagai infeksi

bakteri ringan hingga berat

3 Deksametason inj 3x1 mg Mengatasi peradangan

E. Pemeriksaan Penunjang

Nama Tindakan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Leukosit 15.8 10^3/Ul 5.0 - 15.0
Eritrosit 5.58 10^6/Ul 4.00 - 5.20
Hemoglobin 14.4 g/Dl 11.0 - 14.0
Hematokrit 46.5 % 34.0 - 40.0
Trombosit 387 10^3/uL 200– 490
MCHC 30.8 g/dL 31.0 - 37.0
MCV 83.4 fL 75.0 - 87.0
MCH 25.27 pg 27.0 - 35.0
SGOT (AST) 47 U/L < 33
SGPT (ALT) 14 U/L < 43
Ureum 25 Mg/dl 10-40
Creatinin 0.3 Mg/dl 0.5-1.5
Natrium Serum 140 mmol/L 135 – 153
Kalium Serum 4.8 mmol/L 3,5 - 5,1
Klorida Serum 105 mmol/L 97 – 111
CRP <6 mg/L < 6.00

Radiologi : Thorax Anak AP, (Bronkopneumonia Berat)

F. Pemeriksaan Braden Q Scale

 Komponen Kondisi Skor
Mobilitas Skor 4 : No Limitations (tidak ada 2
(Mobility) keterbatasan gerak)

Skor 3 : Slightly Limited (gerakan sendi

terbatas)

Skor 2 : Very Limited (sangat terbatas)

Skor 1 : Completely Immobile (tidak dapat
bergerak)

Aktivitas Skor 4 : No Limitations (tidak ada 1

(Activity) keterbatasan)

Skor 3 : Walks Occasionally (dapat

berjalan tetapi terbatas atau jarang)
Skor 2 : Chairfast (kemampuan untuk
berjalan sangat terbatas atau bahkan tidak
dapat berjalan)

Skor 1 : Bedfast (bedrest total ditempat

tidur)

Sensori Persepsi Skor 4 : No Impairment (tidak ada 2

(Sensory gangguan)
perception)
Skor 3 : Slightly Limited (sedikit terbatas)
Skor 2 : Very Limited (sangat terbatas)
Skor 1 : Completely Limited (tidak
berespon)

Kelembaban Skor 4 : Ralely Moist (kulit lebih sering 3

dalam keadaan kering)
(Moisture) Skor 3 : Occasionally Moist (kulit tidak
terlalu lembab)

Skor 2 : Very Moist (kulit seringkali

lembab tetapi tidak selalu lembab)

Skor 1 : Contantly Moist (kulitnya selalu

dalam keadaan lembab)

Gesekan dan Skor 4 : No Apparent Problem (mampu 2

Robekan merubah posisi)

(Friction-Shear Skor 3 : Potential Problem (mampu

Friction) bergerak secara perlahan)
Skor 2 : Problem (membutuhkan bantuan)
Skor 1 : Significant Problem (spastisitas,
kontraktur, dan agitasi)

Nutrisi Skor 4 : Excellent (normal diet) 2

(Nutrition) Skor 3 : Adequate (mendapat nutrisi
melalui naso/orogastric tube atau total
parental nutrition (TPN))

Skor 2 : Inadequate (mendapat diit cair)

Skor 1 : Very Poor (NPO)

Perfusi jaringan Skor 4 : Excellent 4

dan Oksigenasi Kondisi pasien ada dalam normotensi,
(Tissue Perfusion saturasi oksigen lebih besar dari 95%,
and Oxygenation) hemoglobin normal, capillary refil <2 detik
 Skor 3 : Adequate
Kondisi pasien ada dalam normotensi,
saturasi oksigen mungkin kurang dari 95%
atau hemoglobin mungkin kurang dari
10mg/dl atau capillary refil lebih dari 2
detik, pH darah normal

Skor 2 : Compromised
Kondisi pasien ada dalam normotensi,
saturasi oksigen kurang dari 95% atau
hemoglobin kurang dari 10mg/dl atau
capillary refil lebih dari 2 detik, pH darah
normal

Skor 1 : Extremely Compromised

Kondisi pasien ada dalam hipotensi (mean
anterial pressure < 50 mmHg, < 40 mmHg

pada bayi baru lahir) atau pasien secara

fisiologi tidak dapat entolerasi perubahan
posisi

Total Skor : 16
Interpretasi : Pasien dengan resiko rendah

G. Analisa Data

Data Etiology Masalah

Data Subjektif : Hambatan Upaya (D. 0005)
  Keluarga mengatakan Nafas Pola napas tidak
pasien sesak napas sejak efektif
2 hari smrs
 Keluarga mengatakan
saat ini pasien masih
sesak nafas
 Keluarga mengatakan
pasien juga mengalami
batuk sesekali
Data Objektif :
 RR : 40 x/menit
 Pasien tampak sesak
 HR : 108 x/menit
 Terpasang oksigen nasal
kanul 2 liter/menit
 Hasil foto thorax dengan
kesan Bronchopneumonia
Berat

Faktor Risiko - (D.0142)

 Hasil foto thorax : Risiko Infeksi
Bronkopneumonia Berat
 Pasien terpasang nasal
kanul 2 liter/menit
 Terpasang IVFD D5,
1/2NS ditangan kanan
 Diagnosa Keperawatan

1. (D.0005) Pola Napas Tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas
ditandai dengan :
Data Subjektif

 Keluarga mengatakan pasien sesak napas sejak 2 hari smrs

 Keluarga mengatakan saat ini pasien masih sesak nafas
 Keluarga mengatakan pasien juga mengalami batuk sesekali
Data Objektif

 RR : 40 x/menit

 Pasien tampak sesak

 HR : 108 x/menit

 Terpasang oksigen nasal kanul 2 liter/menit

 Hasil foto thorax dengan kesan Bronchopneumonia Berat

2. (D.0142) Risiko Infeksi ditandai dengan

 Hasil foto thorax : Bronkopneumonia Berat
 Pasien terpasang nasal kanul 2 liter/menit
 Terpasang IVFD D5, 1/2NS ditangan kanan
 H. Rencana Intervensi

No Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan (SIKI)

Keperawatan (SLKI)
(SDKI)
1 Pola napas tidak Pola Napas (L.01004) Manajemen Jalan Napas (1.01011)
efektif (D.0005) Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 2 x 8 1. Monitor pola napas
jam, diharapkan pola napas Terapeutik
membaik dengan kriteria 2. Berikan oksigen
hasil :
- Dispnea menurun (5) Pemantauan Respirasi (1.01014)

- Penggunaan otot bantu Observasi

napas (5) 1. Monitor adanya sumbatan jalan napas

2. Monitor saturasi oksigen
- Frekuensi napas membaik
3. Monitor hasil x-ray thoraks
(5)
Terapeutik
4. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
5. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi

2 (D.0142) Setelah dilakukan tindakan
Risiko Infeksi keperawatan selama 2 x 8
jam, diharapkan tingkat
infeksi menurun dengan
kriteria hasil :
Tingkat Infeksi (L.14137)
 Kebersihan tangan
meningkat (5)
Kontrol Risiko (L.14128)
 Pemantauan
perubahan status
kesehatan meningkat
(5)
6. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
7. Informasikan hasil pemantauan
Pencegahan Infeksi (I.14539)
Observasi
 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
 Batasi jumlah pengunjung
 Berikan perawatan pada kulit
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
 Pertahankan Teknik aseptik pada pasien
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
1 (D.0005) Jumat, 28 Oktober 2022 Jumat, 28 Oktober 2022
Pola Napas Tidak
Efektif 15.00
08.00
S:
- Memonitor pola napas  Orang tua mengatakan
anaknya masih tampak
Hasil : Respirasi 40 x/menit
sesak
09.05
O:
- Memberikan oksigen
 RR = 38x/menit
Hasil : Nasal Kanul 2 liter/menit  Terpasang alat bantu
10.10 napas nasal kanul 2
liter/menit
- Memonitor adanya sumbatan jalan
napas A : Luaran pola nafas belum
Hasil : Tidak ada sumbatan jalan membaik sesuai dengan kriteria
hasil
napas
10.45 P:
- Memonitor saturasi oksigen Lanjutkan Intervensi
 Monitor pola napas
Hasil : SpO2 98%
 Monitor adanya
11.05 sumbatan jalan napas
- Memonitor hasil x-ray thoraks  Memberikan oksigen
 Memantau respirasi
Hasil : kesan bronkopneumonia
berat

11.35

- Mengatur interval pemantauan

respirasi sesuai kondisi pasien
Hasil : tiap jam
12.20
- Mendokumentasikan hasil
pemantauan
Hasil : didokumentasikan di dalam
komputer
 13.50
- Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
Hasil : ibu pasien mengatakan
mengerti terkait apa yang dijelaskan

2 (D.0142) Jumat, 28 Oktober 2022 Jumat, 28 Oktober 2022

Risiko Infeksi
07.00 15.00
- Memonitor tanda dan gejala infeksi
local dan sistemik S:
Hasil : Pasien tampak dilakukan -
tindakan infasif dengan terpasang O:
IVFD D5, 1/2NS ditangan kanan,  Anak dijaga oleh ibu
terpasang Nasal Kanul, pasien dan nenek
terdiagnosis Bronkopneumonia  Terpasang IVFD D5,
Berat 1/2NS ditangan kanan,
08.02 Nasal Kanul
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah  Anak diberikan
kontak dengan anak serta lingkungan perawatan
anak  Diberikan injeksi
Hasil : Perawat mencuci tangan Ceftriaxone 1,5 ml,
terlebih dahulu sesuai dengan 6 dexametason 0,1 ml
langkah, menggunakan
handscoon, masker, nurse cup A:
untuk menyentuh pasien yang Luaran risiko infeksi belum
akan dilakukan tindakan menurun sesuai dengan kriteria
perawatan. hasil

P:
Lanjutkan Intervensi
 Monitor tanda dan
gejala infeksi local dan
sistemik
 09.04  Cuci tangan sebelum
- Memberikan perawatan pada anak dan sesudah kontak
Hasil : Anak mendapat perawatan dengan anak serta
pembersihan mengganti pempers, lingkungan anak
membersihkan kukunya,  Berikan perawatan pada
mengamati alat yang terpasang anak
pada anak,  Mengajarkan cara
10.25 mencuci tangan dengan
- Kolaborasi dalam pemberian antibiotik benar
pada anak  Kolaborasi pemberian
Hasil : Pasien tampak diberikan antibiotik
injeksi Ceftriaxone 1,5 ml,
dexametason 0,1 ml
11.00
- Membatasi jumlah pengunjung orang
tua
Hasil : Yang menjaga/berkunjung
pada pasien hanya 1 orang tua
setiap kunjungan dan yang
menjaga pasien yaitu ibu nya
3 (D.0005) Sabtu, 29 Oktober 2022 Sabtu, 29 Oktober 2022
Pola Napas Tidak
Efektif 15.00
08.20
S:
- Memonitor adanya sumbatan jalan  Orang tua mengatakan
napas anaknya masih tampak
sesak
Hasil : Tidak ada sumbatan jalan
napas O:
09.25  Terpasang alat bantu
napas nasal kanul 2
- Memonitor saturasi oksigen
liter/menit
Hasil : SpO2 98%  RR = 38x/menit
10.30
- Memonitor pola napas A : Luaran pola nafas belum
membaik sesuai dengan kriteria
Hasil : Respirasi 40 x/menit hasil
 10.50 P:
- Memberikan oksigen Lanjutkan Intervensi
 Memberikan oksigen
Hasil : Nasal Kanul 2 liter/menit
 Memantau respirasi
11.15  Monitor pola napas
- Mengatur interval pemantauan  Monitor adanya
respirasi sesuai kondisi pasien sumbatan jalan napas

Hasil : tiap jam

11.55

- Memonitor hasil x-ray thoraks

Hasil : kesan bronkopneumonia

berat

12.40
- Mendokumentasikan hasil
pemantauan
Hasil : didokumentasikan di dalam
komputer
14.00
- Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
Hasil : ibu pasien mengatakan
mengerti terkait apa yang dijelaskan

4 (D.0142) Sabtu, 29 Oktober 2022 Sabtu, 29 Oktober 2022

Risiko Infeksi
07.00 15.00
- Memberikan perawatan pada anak
Hasil : Anak mendapat perawatan S:
pembersihan mengganti pempers, -
membersihkan kukunya, O:
mengamati alat yang terpasang  Anak diberikan
pada anak. perawatan
 Diberikan injeksi
Ceftriaxone 1,5 ml,
08.02 dexametason 0,1 ml
- Kolaborasi dalam pemberian antibiotik  Anak dijaga oleh ibu
pada anak dan nenek
Hasil : Pasien tampak diberikan  Terpasang IVFD D5,
injeksi Ceftriaxone 1,5 ml, 1/2NS ditangan kanan,
dexametason 0,1 ml Nasal Kanul
09.04
- Memonitor tanda dan gejala infeksi A:
local dan sistemik Luaran risiko infeksi belum
Hasil : Pasien tampak dilakukan menurun sesuai dengan kriteria
tindakan infasif dengan terpasang hasil
IVFD D5, 1/2NS ditangan kanan,
terpasang Nasal Kanul, pasien P:
terdiagnosis Bronkopneumonia Lanjutkan Intervensi
Berat  Berikan perawatan pada
10.25 anak
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah  Mengajarkan cara
kontak dengan anak serta lingkungan mencuci tangan dengan
anak benar
Hasil : Perawat mencuci tangan  Kolaborasi pemberian
terlebih dahulu sesuai dengan 6 antibiotik
langkah, menggunakan  Monitor tanda dan
handscoon, masker, nurse cup gejala infeksi local dan
untuk menyentuh pasien yang sistemik
akan dilakukan tindakan  Cuci tangan sebelum
perawatan. dan sesudah kontak
11.00 dengan anak serta
- Membatasi jumlah pengunjung orang lingkungan anak
tua
Hasil : Yang menjaga/berkunjung
pada pasien hanya 1 orang tua
setiap kunjungan dan yang
menjaga pasien yaitu ibu nya
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia Definisi dan
Indikator Diagnostik Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2017. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan
Tindakan Keperawatan Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2017. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.