FORMULIR PEMANTAUAN TERAPI OBAT

Ruang Perawatan:

Nama Pasien: Masuk Rumah Sakit :

Tanggal: Pkl.
Umur : Tahun Riwayat Alergi :
Jenis Kelamin: P/L*
Berat Badan :
Tinggi Badan :

Keluhan Utama:

Riwayat Penyakit Terdahulu:

Riwayat Keluarga:

Riwayat Sosial:
Merokok : Ya Tidak
Alkohol : Ya Tidak
Pola Makan:

Olahraga :

Riwayat Penggunaan Obat:

Konsumsi Obat dalam waktu 3 bulan terakhir
Penyakit Onset Membaik/Sembuh Obat dan pemakaian
Penggunaan Obat Bebas
Penyakit Onset Membaik/Sembuh Obat dan pemakaian

Penilaian Kepatuhan Obat:

Ketidakpatuhan Pasien
Pengetahuan tentang Obat Kurang
Cara Menggunakan Obat Tidak Benar
Komunikasi Kurang cukup dengan Tenaga Kesehatan Lainnya
Reaksi Efek Samping Obat
Masalah yang berhubungan dengan Obat Lainnya

Kepatuhan: Baik Sedang Buruk

Komentar:
Hasil Pemeriksaan Fisik:

Nilai H1 H2 H3 H4 H5
Data Satuan
Normal

Hasil Pemeriksaan Laboratorium:

 H1 H2 H3 H4 H5
Data Satuan Nilai Normal
DARAH
Eritrosit juta/mi 4,0 5,0 (P)
kroliter 4,5 5,5 (L)
Hemoglobin g/dL 12 14 (P)
13 16 (L)
Hematokrit % 40 50 (P)
45 55 (L)
Leukosit mm3 4.000-10.000
Trombosit mm3 150 - 450 x
103
Hitung Jenis
Basofil % 0 ,0 1,0
Eosinofil % 1,0 3,0
Batang % 2,0 6,0
Segmen % 50,0 70,0
Limfosit % 20,0 40,0
Monosit % 2,0 8,0
Laju Endap Mm/ja < 15 (P)
Darah m < 10 (L)
MCH/HER pg 27 31
MCHC/KHER g/dL 32 - 36
MCV/VER fl 80 - 96
ALT (SGPT) U/L < 23 (P)
< 30 (L)
AST (SGOT) U/L < 21 (P)
< 25 (L)
Alkalin fosfatase U/L 15 69
GGT (gamma U/L 5 - 38
GT)
Bilirubin Total mg/dL 0,25 1,0
Albumin g/dL 3,5 5,5
Kreatinin g/dL 0,6-1,5
BUN mg/dL 8 25
Natrium mmol/L 135 145
Kalium mmol/L 3,5 5,0
Kolesterol Total mg/dL 150 200
HDL mg/dL 45 65 (P)
35 55 (L)
Trigliserida mg/dL 120 - 190
Glukosa darah mg/dL < 200
Acak / sesaat
Glukosa darah mg/dL 80 110
puasa
Glukosa darah mg/dL 140 - 200
2JPP
Asam urat mg/dL < 6,5 (P)
< 7 (L)
URINALISIS
Berat Jenis 1,015 1,025
pH 4,8 7,4
Warna Kuning jernih
Albumin Negatif
Reduksi Glukosa Negatif
Sedimen Negatif
Leukosit /Lpb Negatif
Hasil Pemeriksaan Diagnostik:

Hasil Pemeriksaan Mikrobiologi:

Diagnosis:
 PROFIL PENGGUNAAN OBAT SELAMA MENJALANI RAWAT INAP (Form khusus pasien rawat inap)

Rute Dosis Yang Hari Ke- Penggunaan Obat selama Menjalani Rawat Inap*
Nama Obat Indikasi
Pemberian Diberikan 1 2 3 4 5 6
S S S S S S S S S S S S
P M P M P M P M P M P M
i o i o i o i o i o i o

Beri tanda () ketika obat masih digunakan pasien ; beri tanda ( ) ketika obat sudah TIDAK lagi digunakan pasien
Pemantauan S.O.A.P.

Tgl Kondisi Klinis (S/O) Masalah Terkait Obat Rekomendasi (Plan) Ttd Keterangan
(Assassment)
 Assessment Apoteker KHUSUS tentang Penilaian kesesuaian penggunaan Antibiotika Pada Pasien Rawat Inap dengan metode Gyssens

Tipe Jenis Antibiotik Dosis Frek. Start Stop Durasi Total Kategori Gyssens
terapi* (mg) (X) (d/m) (d/m) (hari) Dosis I II III IV V VI
A B C A B A B C D

*Empiris (E), Extended Empiris (TE), Defenitif (D), Tidak diketahui (U)
ALOGARITMA NARANJO

No Pertanyaan Ya Tidak Tidak

. Tahu
1 Apakah terdapat laporan lengkap tentang reaksi tersebut
+1 0 0
sebelumnya?
2 Apakah kejadian yang tidak dikehendaki muncul setelah obat
+2 -1 0
yang dicurigai digunakan?
3 Apakah ROTD membaik ketika obat diberhentikan atau setelah
+1 -1 0
pemberian suatu antagonis yang spesifik?
4 Apakah ROTD muncul kembali setelah obatnya digunakan
+2 -1 0
kembali?
5 Adakah penyebab lain yang dapat menyebabkan reaksi dengan
-1 +2 0
sendirinya?
6 Apakah reaksi muncul kembali setelah pemberian plasebo? -1 0 0
7 Apakah kadar obat dalam darah berada dalam rentang yang
+1 0 0
dianggap toksik?
8 Apakah reaksi menjadi lebih parah ketika dosis obat
ditingkatkan atau menjadi kurang parah ketika dosis obat +1 0 0
diturunkan?
9 Apakah pasien memiliki reaksi serupa terhadap obat-obatan
+1 0 0
yang sama atau serupa pada paparan sebelumnya?
10 Apakah ROTD telah dipastikan dengan suatu bukti yang
+1 0 0
obyektif (misal: hasil uji laboratorium, dsb)?
SCORE

Suatu reaksi dikatakan Pasti ROTD jika score 9, lebih mungkin jika score 5-8,
mungkin jika score 1-4, meragukan jika score 0.
 FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT
Penderita
Nama: Umur: Suku: Berat Badan: Pekerjaan:

Kelamin (beri tanda ) : Penyakit Utama: Kesudahan (beri tanda ) :

Sembuh
Pria
Meninggal
Wanita Sembuh dengan gejala sisa
Hamil Belum Sembuh
Tidak Tahu
Tidak Hamil Penyakit/ kondisi lain yang menyertai (beri tanda ) :
Tidak tahu Gangguan ginjal Kondisi medis lainnya
Gangguan hati Faktor industri, pertanian, kimia, dll
Alergi
EFEK SAMPING OBAT (E.S.O)
Bentuk/ manifestasi ESO yang terjadi: Saat/tanggal mula Kesudahan ESO(beri tanda ) :
terjadi: Tanggal :
Sembuh
Meninggal
Sembuh dengan gejala sisa
Belum Sembuh
Tidak Tahu
Riwayat ESO yang pernah dialami:

OBAT (Obat yang didapat selama dirawat, sesuai R/ atau obat yang didapat)
Nama Bentuk Beri Tanda X Pemberian Indikasi
(Nama Sediaan untuk obat yang Penggunaan
dagang/pabrik) dicurigai
Cara Dosis/ Tgl. Tgl.
waktu mula akhir

Keterangan tambahan ( misalnya kecepatan timbulnya Efek

Samping Obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan Data laboratorium (bila ada):
yang diberikan untuk mengatasi ESO

Tgl. Pemeriksaan:
Seputih Jaya,..................................20....
Tanda tangan Pelapor

(........................................................)