CM

.
No. CM

No. Register

Nama Pasien

(L/P*)

Tanggal Lahir

FORMULIR OBAT YANG DIBAWA PASIEN DARI LUAR

Umur

Dokter
Ruangan
Tanggal Masuk

No.

Nama Obat

Dosis

Rute

Jmlh Obat
Sisa

Obat Dilanjutkan (L) /

Tidak Dilanjutkan (T)

Jam Masuk
Diterima oleh
(Nama & Paraf)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Keterangan diisi dengan :
1 Resep dokter
2 Obat dibeli sendiri
3 Obat herbal/fitofarmaka
4 Traditional Chinese Medicine (TCM)

Tanda tangan dan nama jelas

( ________________________________ )
Dokter Penanggung Jawab Pasien

Diserahkan oleh
(Nama & Paraf)

Keterangan