Dokumen rekam medis

FORMULIR REKONSILIASI OBAT PASIEN BARU

Data Pasien Ruang : ………………………………….

Nama Tgl. Masuk RS ( )
No. RekamMedis / Tgl. Keluar RS
Usia/Sex DiagnosaAwal

Alamat

No Hp DiagnosaAkhir
DaftarObatSebelumPerawatan

Lanjut
No. Nama Aturan Sumber Tgl. Tgl. Jml.
NamaDagang Rute Ya Tidak
Generik Pakai Obat Mulai Stop ObatTersisa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
OBAT NON RESEP (Contoh : OTC, Herbal, dll)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Catatan
(Riwayat
Penyakit,
SUMBER INFORMASI : DAFTAR DIBUAT OLEH :
Sosial,
Merokok,
dll)
 Status Pasien Di Medical Record Dokter :

Pasien / Keluarga (Nama : Telp :

………………………….............)
Apotek di luar RS kota-kotamobagu( Nama : Tgl : Tanda-Tangan :
…………….., Telp ………………………)
Lainya, Sebutkan Jam :
(………………………………………………)
Alergi :

Efek samping yang pernah tejadi :

FORMULIR PENYERAHAN OBAT/BAKHP (REKONSILIASI)

ANTAR UNIT/RUANGAN
Nama Pasien/Umur : …………………………./……. No. Rekam Medik : ………………… Tgl. MRS……
Alamat : ………………………..
DATA OBAT :
No. Nama Obat Dosis Rute Aturan Pakai Jumlah Sumber/Ket
1
2
3
4
5
6
7
8

Nama Dokter DAFTAR UNIT RUANGAN/DAN PETUGAS

Dari Ruang : Ke Ruang :

Petugas Yang Menyerahkan : Petugas Yang Menerima :

Tgl. / Jam : Tgl. / Jam :

No. NamaObat Dosis Rute AturanPakai Jumlah Sumber/Ket

1
2
3
4
5
6
7
8
 NamaDokter DAFTAR UNIT RUANGAN/DAN PETUGAS
Dari Ruang : KeRuang :

Petugas Yang Menyerahkan : Petugas Yang Menerima :

Tgl. / Jam : Tgl. / Jam :

No. Nama Obat Dosis Rute Aturan Pakai Jumlah Sumber/Ket

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nama Dokter DAFTAR UNIT RUANGAN/DAN PETUGAS

Dari Ruang : KeRuang :

Petugas Yang Menyerahkan : Petugas Yang Menerima :

Tgl. / Jam : Tgl. / Jam :

LEMBAR ASUHAN KEFARMASIAN

Nama Pasien :
Ruang rawat :
Alergi :
Jenis kelamin : L / K BB: TB: TglLahir(umur):

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit terdahulu :

 Riwayat Penggunaan Obat :

Monitoring Terapi:
Kondisi Klinik

Tanda Vital

Parameter Lab

PEMANTAUAN PENGGUNAAN OBAT PASIEN

TANGGAL :
Na Atu
N ma ran
o. Ob Pak
at ai
P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
SO SO SO SO SO SO SO
G G L G G L G G L G G L G G L G G L G G L
 FARMASI:

(……………………………………………)

ASSESMENT (PCNE) DAN CATATAN VISITASI FARMASIS

ASSESMENT
PROBLE PLANNING
(DRP) T
TG M TERA HASIL CATATAN/
Masalah -
L MEDIK PI REKOMDASI (10-4) / (HD-3) KET
(M1-4)/Penyebab T
(S/O) MONITORING
(P1-8)

M1 Efektifitasterapi P1 Pemilihanobat 10 Tanpaintervensi H0

M2 Reaksiobat yang P2 11 Hasilintervensitidakdiketahui
tidakdikehendaki Pemilihanbentuksedia Padatataranpenulisres H1
M3 Biayapengobatan an ep Masalahterselesaikansecratu
M4 Lain-lain P3 Pemilihandosis 12 Padatataranpasien ntas
P4 Penentuan lama 13 Padatataranobat H2
pengobatan 14 Lainnya Masalahterselesaikansebagia
P5 Proses n
pengunaanobat H3
P6 Logistik Masalahtidakterselesaikan
(kefarmasian)
P7 Pasien
P8 Lain-lain

INFORMASI OBAT PULANG

NAMA LENGKAP PASIEN : NO. RM :
NO NamaObat Dosis Frekuensi Jumlah Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Paraf dan Nama Dokter

……………………………………….
Kotamobagu,
………………………………
Yang menyerahkan,
Farmasi Yang menerima,
Pasien/Keluarga

…………………………………….. …………………………………….