PEDOMAN PENINGKATAN MUTU

KESELAMATAN PASIEN, PENGGORGANISASIAN DAN

MANAJEMEN RISIKO
TAHUN 2022

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

 JL. SAMUDERA NO. 53A KP. JAWA LHOKSEUMAWE
ACEH – INDONESIA
2022

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01

RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

KEPUTUSAN KEPALA RUMKIT TK IV IM 07.01

NOMOR:816 /PMKP.SK/IV/2022

TENTANG

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN, PENGGORGANISASIAN TIM

MUTU DAN MANAGEMEN RESIKO RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

KEPALA RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

Menimbang : 1. Bahwa dalam menghadapi era globalisasi dan persaingan antar

rumah sakit Rumah Sakit TK IV IM 07.01 Lhokseumawe perlu melakukan
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan standar
akreditasi rumah sakit dari Kementerian Kesehatan Republik Indonesia;

2. Bahwa untuk mendukung keberhasilan pelaksanaan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan Rumah Sakit TK
IV IM 07.01 perlu upaya dan partisipasi yang digerakkan oleh pemilik dan
pengelola rumah sakit secara berkesinambungan;

3. Bahwa Rumah Sakit Mempunyai Tim Mutu atau bentuk organisasi

lainnya yang kompeten untuk mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan pasien sesuai dengan peraturan Perundang-undangan

4. Bahwa Rumah Sakit TK IV IM 07.01 Lhokseumawe sebagai rumah

sakit yang tergabung dalam perkumpulan Kesdam IM perlu mengeluarkan
ketetapan pemberlakuan Pedoman peningkatan mutu keselamatan pasien,
Penggorganisasian Tim mutu dan managemen resiko Rumah sakit TK IV IM
07.01 Lhokseumawe;

Mengingat : 1 . U ndang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;

3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit;
 4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan;

5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008

tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/MENKES/PER/III/2008

tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 / Menkes / Per / VIII /

2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

8. Perkasad Nomor 74 tahun 2014 tanggal 2 Desember 2014 tentang

organisasi dan tugas Detasemen Kesehatan Wilayah (Orgas Denkesyah)

10. Surat Ketetapan Komandan Denkesyah IM 04.01 Nomor SK/11/I/2015

tanggal 02 Januari 2015 tentang Organisasi dan tugas Rumkit Tk IV IM
07.01 Lhokseumawe

11. Surat Ketetapan Karumkit Tk IV IM 07.01 Lhokseumawe Nomor SK

/001/I/2015 tanggal 05 Januari 2015 tentang Pemberlakuan Hospital By
Low Rumkit Tk IV IM 07.01 Lhokseumawe

12. Keputusan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor

HK.01.07/MENKES/1128/2022 Tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK. IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

TENTANG PEDOMAN PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN,
PENGORGANISASIAN TIM MUTU DAN MANAGEMEN RESIKO RUMAH
SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE.

Kesatu : Surat Ketetapan Kepala Rumah Sakit TK IV IM 07.01 Lhokseumawe

tentang Penetapan Pedoman Organisasi TMKPRS di lingkungan
Rumah Sakit TK IV IM 07.01 Lhokseumawe.

Kedua : Pedoman ini menjadi acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan
Organisasi Peningkatan Mutu.

Ketiga : Surat Ketetapan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan.

Apabila ditemukan kekeliruan dikemudian hari maka akan diadakan
perubahan atau perbaikan seperlunya.

Ditetapkan di Lhokseumawe
Pada Tanggal 15 April 2022
Kepala Rumah Sakit Tk IV IM 07.01
dr. Arif Puguh Santoso,Sp.PD,M.Kes
Mayor Ckm NRP 11030001780475
 PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

I. PENDAHULUAN
Masyarakat saat ini sangat kritis terhadap pelayanan kesehatan, karena pengetahuan
masyarakat tentang dunia kesehatan semakin meningkat. Hal ini disebabkan karena
arus informasi media cetak, elektronik dan internet menimbulkan tingginya harapan
pasien akan kepuasan pelayanan rumah sakit. Selain dari itu dengan banyaknya
pertumbuhan rumah sakit, pasien memiliki banyak pilihan dalam menentukan rumah
sakit.
Rumah sakit harus mampu bersaing agar pasien dan keluarganya merasa aman
nyaman dan puas terhadap pelayanan yang diterimanya. Salah satu strategi yang
paling tepat untuk mengimbangi hal tersebut adalah melalui pendekatan mutu
pelayanan yang harus dilaksanakan secara terpadu, berkelanjutan dan menyeluruh
sehingga stake holder maupun masyarakat yang membutuhkan, mendapatkan
kepuasan dan memenuhi harapannya.
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada
lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu :
keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,
keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap
keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang
berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit
yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Ke lima aspek keselamatan
tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit. Namun harus
diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu
keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan, dan hal tersebut
terkait dengan isu mutu dan citra rumah sakit.
Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman,
meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
II. GAMBARAN UMUM RS TK IV IM 07.01 LHOKSEUMAWE

Rumah Sakit Tk IV IM 07.01 merupakan pelaksana teknis Diskesad

yang bertugas melaksanakan dukungan kesehatan yang diperlukan dalam setiap
kegiatan operasi dan latihan TNI AD, baik yang diselenggarakan oleh tingkat
Komando/ Markas Besar, melaksanakan pelayanan kesehatan bagi anggota militer
dan PNS beserta keluarga serta melayani TNI beserta keluarga, dan melaksanakan
uji kesehatan periodik bagi seluruh anggota militer dan PNS Kodam IM serta uji
kesehatan Non Periodik dalam rangka mengikuti pendidikan/penugasan serta
melaksanakan uji kesehatan dalam rangka seleksi calon Tamtama, Bintara dan
Perwira.
Sarana dan Prasarana. Bangunan Rumah Sakit yang telah tersedia dan telah
dapat difungsikan sebagai pendukung tugas pokok dan layanan kesehatan pada
umumnya adalah sebagai berikut :

a. Bangunan dan Prasarana.

1) Luas bangunan Rumah Sakit TK IV IM 07.01

2) Ruang Instalasi Gawat Darurat.
3) Ruang Poliklinik Spesialis
4) Ruangan Rawat Inap sebanyak 171 Tempat Tidur terdiri dari:

a) Ruang DOKMIL : 2 TT
b) Ruang VVIP : 5 TT
c) Ruang VIP : 5 TT
d) Ruang kelas I : 14 TT
e) Ruang Kelas II : 26 TT
f) Ruang kelas III : 94 TT
g) Ruang Isolasi : 11 TT
i. Ruang ICU : 6 TT
ii. Ruang NICU : 4 TT
iii. Ruang RICU : 4 TT
Jumlah : 171 TT

B. Bangunan dan Instalasi Penunjang, terdiri dari :

1) Rawat Inap
2) Rawat Jalan meliputi :
a) Poliklinik Bedah
b) Poliklinik Anak
c) Poliklinik Penyakit Dalam
 d) Poliklinik Obsgyn
e) Poliklinik Mata
f) Poliklinik Syaraf
g) Poliklinik THT
h) Poliklinik Jiwa
i) Poliklinik Gigi dan Mulut
j) Poliklinik Bedah
k) Poliklinik Paru
l) Unit Medical Check Up
m) Fisioterapi
n) Ruang Kamar Operasi
o) Ruang Kamar Bersalin
p) Laboratorium Klinik
q) Radiologi
r) Instalasi Farmasi
s) Laundry
t) Gizi
u) CSSD
v) Ambulans
w) Kamar Jenazah

C. Tugas
Pokok

a. Dukungan kesehatan Rumah Sakit TK IV IM 07.01 harus mampu

mendukung setiap kegiatan operasional dan latihan lainnya yang
dilaksanakan di Wilayah Kodam IM
b. Pelayanan Kesehatan. Dalam rangka dan meningkatkan kualitas
kesehatan prajurit, pns, dan keluarga di Wilayah Kodam IM
c. Pemeriksaan Kesehatan. Rumah Sakit TK IV IM 07.01 melaksanakan
rikkes periodik bagi anggota TNI dan PNS
d. Pembinaan Jasmani. Rumah Sakit TK IV IM 07.01 melaksanakan
pembinaan jasmani bagi anggotanya guna meningkatkan kesemaptaan
anggota guna menunjang tugas pokok.

III. LATAR BELAKANG

Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar
dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit
menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup
berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Rumah sakit harus memiliki sumber daya
manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan.
Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran
yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian
akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input
dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan
prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self
assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur
yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan
masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat
diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik
pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta
nyata sesuai standar yang ditetapkan.
Di lingkungan Rumah Sakit TK IV IM 07.01 lhokseumawe upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien telah dilaksanakan dengan berbagai cara, baik mengikuti
akreditasi rumah sakit dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit maupun WHO serta standar
lainnya.
Dengan dilaksanakannya standarisasi mutu pelayanan, diharapkan mutu dapat terus
dikontrol (quality control) dan dikendalikan yang sangat diperlukan untuk memenuhi
kebutuhan pasien rumah sakit. Untuk itu diperlukan suatu Pedoman Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien dalam rangka pelayanan yang akan menjelaskan prinsip
mutu pelayanan, langkah pelaksanaannya, penentuan indikator, penilaian, dsb.
Pemanfaatan pedoman ini akan melibatkan seluruh unit kerja di bidang/bagian dalam
mengendalikan dan meningkatkan pengelolaan mutu secara terpadu.

IV. TUJUAN
a. Tujuan Umum :
Tercapainya kepuasan, harapan dan kebutuhan pasien terhadap pelayanan
rumah sakit.
b. Tujuan Khusus:
1. Terselenggaranya upaya peningkatan mutu yang menunjang keselamatan
pasien.
2. Terselenggaranya pelayanan sesuai dengan standar profesi.
3. Tercapainya profesionalisme dalam mutu pelayanan.
 4. Tercapainya indikator mutu.
5. Terselenggaranya survei yang berkaitan dengan mutu.
V. PENGERTIAN
A. KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH
SAKIT

TK IV IM 07.01 lhokseumawe

Agar upaya peningkatan mutu di Rumah Sakit TK IV IM 07.01 Lhokseumawe dapat

dilaksanakan secara efektif dan efisien maka diperlukan adanya kesatuan bahasa
tentang konsep dasar upaya peningkatan mutu pelayanan.

Mutu pelayanan rumah sakit TK IV IM 07.01 lhokseumawe

1. Pengertian mutu

Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian
yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.

1. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.

2. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang
selalu dicurahkan pada pekerjaan.
3. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.

2. Definisi Mutu Pelayanan Rumah Sakit TK IV IM 07.01 Lhokseumawe

Adalah derajat kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit TK IV IM 07.01
Lhokseumawe untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan
pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di Rumah
Sakit TK IV IM 07.01 Lhokseumawe secara wajar, efisien dan efektif serta
diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum
dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan
Rumah Sakit TK IV IM 07.01 Lhokseumawe dan masyarakat konsumen.

3. Pihak yang Berkepentingan dengan Mutu

Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, yaitu :

a. Konsumen
 b. Pembayar / perusahaan / asuransi
c. Manajemen Rumah Sakit TK IV IM 07.01 Lhokseumawe
d. Karyawan Rumah Sakit TK IV IM 07.01 Lhokseumawe
e. Masyarakat
f. Pemerintah
g. Ikatan profesi
Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan
kepentingannya terhadap mutu. Karena itu mutu adalah multi dimensional.

4. Dimensi Mutu

Dimensi atau aspeknya adalah :

a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan Pasien
d. Kepuasan Pasien
e. Aspek Sosial Budaya

5. Mutu Terkait dengan Input, Proses, Output

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan

menggunakan 3 variabel, yaitu:

1) Input, ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan

pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan,
bahan, teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan
yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan
struktur dengan mutu pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan
penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan.

2) Proses, merupakan aktivitas dalam bekerja, adalah merupakan interaksi

profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien /
masyarakat). Proses ini merupakan variabel penilaian mutu yang penting.

3) Output, ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang terjadi

pada konsumen (pasien / masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen
tersebut.
Rumah Sakit TK IV IM 07.01 lhokseumawe adalah suatu institusi pelayanan
kesehatan yang kompleks, padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul
karena pelayanan di Rumah Sakit TK IV IM 07.01 lhokseumawe menyangkut
berbagai fungsi pelayanan, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis
disiplin. Agar Rumah Sakit TK IV IM 07.01 lhokseumawe mampu melaksanakan
fungsi yang demikian kompleks, harus memiliki sumber daya manusia yang
profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk
menjaga dan meningkatkan mutu, Rumah Sakit TK IV IM 07.01 lhokseumawe
harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua
tingkatan.

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan Rumah Sakit TK IV IM 07.01

lhokseumawe diawali dengan penilaian akreditasi Rumah Sakit TK IV IM 07.01
lhokseumawe yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan
proses. Pada kegiatan ini Rumah Sakit TK IV IM 07.01 lhokseumawe harus
menetapkan standar input, proses dan output, serta membakukan seluruh standar
prosedur yang telah ditetapkan. Rumah Sakit TK IV IM 07.01 lhokseumawe dipacu
untuk dapat menilai diri (self assessment) dan memberikan pelayanan sesuai
dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil
kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan Rumah
Sakit TK IV IM 07.01 lhokseumawe yang menilai dan memecahkan masalah pada
hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja Rumah Sakit TK IV IM 07.01
lhokseumawe tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah
menghasilkan output yang baik pula. Indikator Rumah Sakit TK IV IM 07.01
lhokseumawe yang disusun dengan tujuan untuk dapat mengukur kinerja mutu
Rumah Sakit TK IV IM 07.01 lhokseumawe secara nyata.
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya
dan kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu
pelayanan Rumah Sakit TK IV IM 07.01 lhokseumawe, memecahkan masalah-
masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga mutu pelayanan Rumah
Sakit TK IV IM 07.01 lhokseumawe akan menjadi lebih baik.

Di Rumah Sakit TK IV IM 07.01 lhokseumawe upaya peningkatan mutu pelayanan

adalah kegiatan yang bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-
baiknya kepada pasien. Upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit TK IV IM
 07.01 lhokseumawe akan sangat berarti dan efektif bilamana upaya peningkatan
mutu menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur di Rumah Sakit TK IV IM 07.01
lhokseumawe termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan langsung dan staf
penunjang.

Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu asuhan atau
pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan efisien. Walaupun
disadari bahwa mutu memerlukan biaya, tetapi tidak berarti mutu yang lebih baik
selalu memerlukan biaya lebih banyak atau mutu rendah biayanya lebih sedikit.

Berdasarkan hal di atas maka disusunlah definisi dan tujuan dari upaya
peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit TK IV IM 07.01 lhokseumawe

1. Definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit TK IV IM 07.01

lhokseumawe

Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang
menyangkut input, proses dan output secara objektif, sistematik dan berlanjut
memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien dan
memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang
diberikan di Rumah Sakit TK IV IM 07.01 lhokseumawe berdaya guna dan berhasil
guna.

2. Tujuan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit TK IV IM 07.01

Lhokseumawe

Umum : Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu

pelayanan Rumah Sakit TK IV IM 07.01 lhokseumawe secara efektif dan
efisien agar tercapai derajat kesehatan yang optimal.
Khusus: Tercapainya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit TK IV IM 07.01
lhokseumawe melalui :
a. Optimasi tenaga, sarana dan prasarana.
b. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai
dengan kebutuhan pasien.
 c. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan
pengembangan pelayanan kesehatan.
3. Indikator mutu
Indikator mutu Rumah Sakit TK IV IM 07.01 lhokseumawe meliputi indikator klinik,
indikator yang berorientasi pada waktu dan indikator ratio yang berdasarkan pada
efektifitas (effectiveness), efisiensi (efficiency), keselamatan (safety) dan kelayakan
(appropriateness).
4. Strategi
Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan Rumah Sakit TK IV IM 07.01
lhokseumawe maka disusunlah strategi sebagai berikut :
1) Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip
mutu pelayanan Rumah Sakit TK IV IM 07.01 lhokseumawe sehingga dapat
menerapkan langkah-langkah upaya peningkatan mutu di masing-masing
unit kerjanya.
2) Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di
Rumah Sakit TK IV IM 07.01 lhokseumawe serta upaya meningkatkan
kesejahteraan karyawan.
3) Menciptakan budaya mutu di Rumah Sakit TK IV IM 07.01 lhokseumawe
termasuk di dalamnya menyusun program mutu Rumah Sakit TK IV IM
07.01 lhokseumawe dengan pendekatan PDSA cycle.
5. Pendekatan Pemecahan Masalah
Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus (daur) yang
berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses siklus ini adalah identifikasi
masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian sangat penting dari seluruh proses
siklus (daur), karena akan menentukan kegiatan-kegiatan selanjutnya dari
pendekatan pemecahan masalah ini. Masalah akan timbul apabila :
 Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat
penyimpangan
 Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut.
 Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut.
Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan
perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan tindakan
perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari penilaian
 kembali maka akan didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang
masih tetap merupakan masalah sehingga proses siklus akan berulang mulai tahap
pertama.

B. PRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan
untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit TK IV IM 07.01 lhokseumawe

Indikator :
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator
merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator
yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.

Kriteria :

Adalah spesifikasi dari indikator.

Standar :

 Tingkat kinerja atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab
untuk mempertahankan tingkat kinerja atau kondisi tersebut.
 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat
baik.
 Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.

Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan

prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
 Keprofesian
 Efisiensi
 Keamanan pasien
 Kepuasan pasien
 Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
 a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada
untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan dengan Rumah Sakit lain, baik di
dalam maupun luar negeri.
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan
mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

VI. KEBIJAKAN
1. UU no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
2. UU no 44 tahun 2009 tentang RS
3. UU no 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
4. PMK no 1438 tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
5. PMK 129 tahun 2008 Standar Pelayanan Minimal RS
6. PMK 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
7. Panduan Nasional Keselamatan Pasien RS tahun 2008
8. Pedoman Clinical Pathway di RS tahun 2006
9. Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan RS Depkes tahun 2001
10. Indikator Kinerja RS Depkes tahun 2005
11. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS (konsep dasar dan prinsip)
Depkes tahun 1994
12. Pedoman pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) KKP-RS Edisi 2 tahun
2008
13. PMK 80 TAHUN 2022 Tentang Peningkatan Mutu
VII. PENGORGANISASIAN
Di lingkungan Rumah Sakit TK IV IM 07.01 lhokseumawe, Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) berada langsung di bawah pengawasan
Direktur Rumah Sakit. Ketua PMKP bertanggung jawab terhadap pengelolaan seluruh mutu pelayanan dan risiko yang dilaksanakan di rumah
sakit, yang juga mencakup Akreditasi rumah sakit dan Standar Mutu Pelayanan (SMP). Dalam melaksanakan tugasnya Ketua PMKP dibantu oleh
Tim Mutu, Tim Manajemen Risiko dan Tim Keselamatan Pasien yang akan bekerja sama dengan semua unit kerja di rumah sakit.
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

STRUKTUR ORGANISASI PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Kepala Rumah Sakit Tk IV IM 07.01

dr. Arif Puguh Santoso ,Sp.PD,M.Kes

Mayor Ckm NRP 11030001780475
Panitia PMKP mempunyai tugas sebagai berikut :

a) sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP

b) melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit
kerja
c) membantu dan melakukan koordinasi dengan para pimpinan unit pelayanan dalam
memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu / indikator mutu dan menindaklanjuti
hasil capaian indikator.
d) melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat
unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan.
Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam
pelaksanaannya.
e) menentukan profil indikator mutu dan metode analisis dan validasi data dari data
indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit.
f) Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data dan
bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan
g) menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait dan menyampaikan
masalah terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien.
h) terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP
i) bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah - masalah
mutu secara rutin kepada semua staf.
j) menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP

KETUA PMKP

Uraian Tugas

1. Menyusun dan merencanakan pelaksanaan kegiatan program kerja PMKP

2.Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan operasional PMKP
secara efektif, efisien dan bermutu
3.Mengumpulkan data indikator baik dari Koordinator Peningkatan Mutu
maupun dari Koordinator Keselamatan Pasien RS dan unit kerja terkait
4.Menganalisa data indikator mutu pelayanan baik indikator mutu klinis RS
maupun indikator mutu manajerial RS serta indikator keselamatan pasien
5.Mengevaluasi pelaksanaan 5 (lima) area prioritas yang sudah ditetapkan
oleh Direktur dengan fokus utama pada penggunaan PPK, clinical pathway
dan indikator mutu kunci
6.Melaksanakan analisis terhadap data yang dikumpulkan dan diubah menjadi
informasi
7. Melakukan validasi data PMKP secara internal dan dilakukan secara periodic
8.Menyebarkan informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien
secara regular melalui rapat staf
9.Meningkatkan pengetahuan anggota dengan memberikan pelatihan terhadap
staf yang ikut serta dalam program PMKP
Tanggung Jawab

1. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien rumah sakit
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan mutu dan keselamatan pasien
3. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Direktur Rumkit TK IV IM
07.01 Lhokseumawe
4. Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
5. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
6. Bertanggung jawab terhadap disiplin dan kinerja kerja staf di Tim Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien

Wewenang

1. Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan Program

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dari unit kerja terkait
3. Melakukan koordinasi dengan unit- unit kerja di lingkungan Rumkit TK IV IM
07.01 Lhokseumawe terkait pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
4. Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan, evaluasi, dan
tindak lanjut rekomendasi dari program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
5. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan
pasien dari unit-unit kerja di lingkungan Rumkit TK IV IM 07.01 Lhokseumawe.

SEKRETARIS PMKP

Uraian Tugas

1. Mengatur rapat dan jadwal rapat Tim PMKP

2. Menyiapkan ruang rapat dan perlengkapan yang diperlukan
3. Membantu meminta laporan indikator kepada unit kerja terkait
4. Menganalisis data PMKP bersama ketua dan anggota Tim PMKP
5. Mendokumentasikan hasil pencapaian indikator area klinis, manajerial dan
indikator sasaran keselamatan pasien
6. Menjadi notulen di setiap kegiatan pertemuan Tim PMKP
7. Mengorganisir kebutuhan logistic Tim PMKP
8. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal Tim PMKP
9. Mengerjakan tugas–tugas administratif dan kesekretariatan lainnya
Tanggung Jawab

1. Bertanggung jawab terhadap kegiatan administratif di Tim Peningkatan Mutu

dan Keselamatan Pasien
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan mutu dan keselamatan pasien

3. Bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan administratif kepada Ketua Tim

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Wewenang

1. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan

pasien dari unit kerja terkait

2. Melakukan koordinasi dengan unit- unit kerja di lingkungan Rumkit TK IV IM

07.01 Lhokseumawe. terkait pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan

keselamatan pasien dari unit-unit kerja di lingkungan Rumkit TK IV IM 07.01
Lhokseumawe.

4. Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja di lingkungan

Rumkit TK IV IM 07.01 Lhokseumawe. dan pihak luar melalui surat tertulis,
email, dan telepon

SUB TIM MANAJEMEN MUTU

Uraian Tugas

1. Melaksanakan kegiatan program peningkatan mutu di Rumkit TK IV IM 07.01

Lhokseumawe.
2. Menyusun panduan indikator mutu
3. Membuat metode pemantauan indikator mutu klinis dan manajerial
4. Menyusun formulir pemantauan indikator mutu
5. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan
indikator mutu dan pelaksanaan clinical pathway
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu
7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu
8. Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator mutu secara periodik
dengan standar nasional serta rumah sakit lain yang sejenis
9. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencapaian
mutu dan pelaksanaan clinical pathway kepada unit kerja di lingkungan dan
pihak luar melalui surat tertulis, email dan telepon
10. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
 11. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus indikator mutu
12. Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu
13. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu
berkoordinasi dengan unit terkait
14. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit terkait
15. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu
16. Berkoordinasi dengan Kepala Bagian Perencanaan dan Informasi dalam
mengunggah hasil pencapaian indikator mutu yang telah dinyatakan valid dan
direkomendasi oleh Direktur

Tanggung Jawab

1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Indikator Mutu dan

pelaksanaan clinical pathway
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan indikator mutu
dan pelaksanaan clinical pathway di Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien

3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan

inovasi mutu dan pelaksanaan clinical pathway dan Manajemen resiko di rumah
sakit

4. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan indikator

mutu dan pelaksanaan clinical pathway serta kegiatan-kegiatan mutu lainnya
kepada Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

5. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang

berhubungan dengan mutu dan pelaksanaan clinical pathway rumah sakit

Wewenang

1. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu penjaminan

mutu dan pelaksanaan clinical pathways dari unit kerja terkait
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumkit TK IV IM 07.01
Lhokseumawe terkait pelaksanaan pemantauan indikator mutu serta
pelaksanaan clinical pathway dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan
mutu rumah sakit
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan pelaksanaan
clinical pathway rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan Rumkit TK IV IM
07.01 Lhokseumawe

SUB MANAGEMEN RISIKO

Uraian tugas

1. Melakukan monitoring perencanaan risk manajemen

2. Melakukan monitoring pelaksanaan program
3. Melakukan pendidikan/ edukasi staf tentang manajemen risiko rumah sakit
4. Monitoring insiden/kecelakaan karena fasilitas
5. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala
6. Memberikan laporan tahunan kepada pemilik RS tentang pencapaian
program
7. Melakukan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten dan terus
menerus

Tanggung jawab

1. Terlaksananya program manajemen risiko rumah sakit

2. Terpenuhinya prosedur–prosedur pelaksanaan dan layanan yang menjamin
pelaksanaan risiko di rumah sakit
3. Terkendalinya kondisi – kondisi yang berpotensi membahayakan pasien, staf,
maupun pengunjung serta mendukung pelaksanaan manajemen risiko dirumah
sakit
4. Terjaganya komitmen karyawan terhadap manajemen risiko di rumah sakit

Wewenang

1. Mengelola tim manajemen risiko RS

2. Melakukan pengawasan dan melaksanakan manajemen risiko di seluruh unit
kerja rumah sakit
3. Memberi masukan dan rekomendasi kepada Direktur rumah sakit dengan tugas
kegiatan manajemen risiko

SUB TIM KESELAMATAN PASIEN

Uraian Tugas
1. Memberi masukan pada Direktur penyusunan Kebijakan Keselamatan Pasien
RS sesuai dengan standar
2. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3. Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program
4. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan berkala
5. Menyusun indikator keselamatan pasien RS
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasien
7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator keselamatan pasien
8. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit
tentang pencapaian indikator keselamatan pasien
9. Mendesimenasikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator
keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resiko ke unit terkait
10. Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi dan upaya tindak lanjut
atas Kejadian Nyaris Cedera (KNC) /Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
dan
11. Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan KNC
 12. Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan manajemen resiko
dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA

Tanggung Jawab

1. Bertanggung jawab terhadap Pemantauan Program Keselamatan Pasien

2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan indikator
Keselamatan Pasien di Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan program
Keselamatan Pasien dan kegiatan- kegiatan mutu lainnya kepada Ketua Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
4. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang
berhubungan dengan keselamatan pasien rumah sakit
5. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan
kegiatan keselamatan pasien rumah sakit

Wewenang

1. Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan pasien

2. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu keselamatan pasien
dan penjaminan mutu dari unit kerja terkait
3. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumkit TK IV IM
07.01 Lhokseumawe. terkait pelaksanaan pemantauan indikator keselamatan
pasien dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan keselamatan pasien
4. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan keselamatan pasien
rumah sakit dari unit-unit kerja di lingkungan Rumkit TK IV IM 07.01
Lhokseumawe.

PENANGGUNG JAWAB DATA

Uraian Tugas

1. Menyusun indikator mutu unit kerja

2. Menyusun format pengumpulan indikator mutu unit kerja
3. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu unit kerja
4. Membuat laporan priodik hasil pemantuan indikator mtu unit kerja
5. Menyelengarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal RS tentang
pencapaian indikator mutu unit kerja
6. Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan indikator mutu unit kerja ke
unit terkait
7. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program PMKP

Tanggung Jawab

1. Bertanggung jawab terhadap pemantuan indikator mutu unit kerja

2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantuan mutu unit kerja

3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan

mutu RS
 4. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan
kegiatan mutu RS

Wewenang

1. Meminta laporan pelaksanaan pemantuan indikator mutu unit kerja

2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja dilingkungan Rumah Sakit TK IV
IM 07.01 Lhokseumawe
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu unit kerja di
lingkungan Ruah Sakit TK IV IM 07.01 Lhokseumawe

STAF PENGUMPUL DATA UNIT

Uraian Tugas

1. Menyusun Indikator mutu unit kerja

2. Menyudun format pengumpulan indikator mutu unit kerja
3. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu unit kerja
4. Membuat laporan priodik hasil pemantauan indikator mutu unit kerja
5. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal RS tentang
pencapaian indikator mutu unit kerja
6. Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan indikator mutu unit kerja ke
unit kerja terkait
7. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program PMKP

Tanggung Jawab

1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan indikator mutu unit kerja

2. Bertanggung terhadap penyusunan laporan pemantauan mutu unit kerja
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan
mutu RS
4. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan
kegiatan mutu RS

Wewenang

1. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu unit kerja

2. Melakukan koordinasi dengan unit kerja dilingkungan Rumah sakit TK IV IM
07.01 Lhokseumawe
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu unit kerja di
lingkungan Rumah Sakit TK IV IM 07.01 Lhokseumawe

VIII. KEGIATAN
Langkah-langkah upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien :
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan dengan menggunakan
manajemen mutu dan keselamatan pasien. Peran Direktur Rumah Sakit dan para
pimpinan dalam melakukan perencanaan dan mengembangkan program
peningkatan mutu serta keselamatan pasien, memilih indikator mutu di tingkat
rumah sakit (indikator area klinik, area manajemen, dan sasaran keselamatan
pasien) serta keterlibatannya dalam menindaklanjuti capaian indikator yang masih
rendah. Selain itu, Direktur dan para pimpinan juga berperan memilih area prioritas
sebagai area fokus untuk perbaikan.
1. Pemilihan dan penetapan indikator mutu
Indikator mutu yang dipilih dan ditetapkan untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, yaitu pemilihan dan penetapan prioritas pengukuran mutu
pelayanan dapat berupa indikator pada area klinis, manajerial atau sasaran
keselamatan pasien. Untuk indikator mutu dapat dipilih dari Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit (SPM) yang sesuai dengan kondisi di masing-masing unit
kerja. Pemilihan dan penetapan prioritas indikator dilakukam oleh Direktur, para
pimpinan dan Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sedangkan
indikator mutu untuk tingkat unit dipilih oleh Kepala Unit dipilih oleh Kepala Unit
yang spesifik di unitnya.
Pemilihan indikator baik untuk tingkat rumah sakit maupun tingkat unit dilakukan
berdasarkan prioritas dengan kriteria :
a. Berisiko tinggi bagi pasien
b. Memerlukan biaya tinggi
c. Diberikan dalam volume besar
d. Cenderung menimbulkan masalah
Selain indikator prioritas tersebut di atas, pengumpulan data wajib juga
dilakukan pada 13 tiga belas) indikator mutu pelayanan di rumah sakit dari
Kementerian Kesehatan.
2. Pengukuran (pengumpulan validasi data)
Pengumpulan indikator mutu dilakukan melalui pengumpulan data dan validasi
data. Pengumpulan data dilakukan oleh pengumpul data sedangkan validasi
data dilakukan oleh validator yang tidak terlibat dalam pengumpulan data awal
(data yang dikumpulkan pengumpul data).
a. Pengumpulan data
 Data dikumpulkan berdasarkan kamus indikator yang diukur. Dalam kamus
indikator dijelaskan mengenai : jenis indikator, judul indikator, definisi
operasional indikator, tujuan peningkatan mutu, numerator, denumerator,
kriteria eksklusi, sumber data, Penanggung jawab (nama & jabatan), alasan
pemilihan indikator, tipe indikator, jangka waktu laporan, frekuensi penilaian
data, metodologi pengumpulan data, target sampel & sampel size, area
monitoring, nilai ambang / standar, jelaskan pengumpulan data dan
analisisnya, jelaskan bagaimana data akan diseminasi ke staf, nama alat
atau nama file (lampirkan formulir alat audit). Data yang dikumpulkan dicatat
dalam formulir pengumpul data dari masing-masing indikator mutu.
b. Validasi data
Data untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasin harus valid, oleh
karena itu data yang telah dikumpulkan oleh pengumpul data harus divalidasi
oleh validator data.
Validator mengumpulkan ulang data yang dikumpulkan oleh pengumpul data,
kemudian diukur tingkat kesesuaian hasil pengukuran validator dengan
pengumpul data. Bila tingkat kesesuaiannya ≥ 90%, maka data yang
dikumpulkan oleh pengumpul data dikatakan “valid”. Validator pada saat
mengumpulkan data untuk validasi menggunakan format pengumpul data
yang sama dengan pengumpul data. Hasil validasi harus dilaporkan dan
didokumentasikan.
3. Analisis data
Data yang sudah valid kemudian dianalisis dengan cara (lihat SPO Analisis
Data) :
a. Membandingkan data / hasil pengukuran indikator mutu dari waktu ke waktu
di dalam rumah sakit sendiri (misalnya : membandingkan data bulanan,
triwulan, semester dan tahunan).
b. Membandingkan data / hasil pengukuran indikator mutu dengan data / hasil
pengukuran indikator mutu rumah sakit lain yang sejenis (with similar
organization), bila memungkinkan.
c. Membandingkan data / hasil pengukuran indikator mutu dengan standar (with
standard), bila memungkinkan.
d. Membandingkan data / hasil pengukuran indikator mutu dengan praktik yang
terbaik atau lebih baik atau dengan pedoman praktek yang diakui
 (recognized desirable practices identified as best or better practices or
practice guidelines).
4. Perbaikan (perbaikan mutu tercapai dan dipertahankan)
Apabila capaian indikator mutu belum mencapai standar atau target maka harus
dilakukan upaya perbaikan dengan menggunakan siklus PDSA (Plan, Do, Study,
Act).
Siklus PDSA (lihat gambar 1) merupakan model 4 langkah untuk melakukan
perubahan / perbaikan. Model ini berbentuk siklus tanpa akhir, sehingga harus
dilakukan secara berulang-ulang untuk perbaikan peningkatan mutu yang terus
menerus.

Gambar 1 Siklus PDSA

a. Plan (Merencanakan)

Pada tahap Plan (Merencanakan) dilakukan identifikasi peluang (opportunity),

analisis proses yang berjalan dan pengembangan solusi / perbaikan.

1. Identifikasi peluang

Pada identifikasi peluang dilakukan identifikasi dan penetapan prioritas

untuk perbaikan. Tahap ini terdiri dari 3 (fase), yaitu : identifikasi masalah,
pembentukan tim (bila diperlukan, terutama yang masalah dan
penyelesaiannya melibatkan banyak unsur / unit) dan pendefinisian
masalah.

Identifikasi masalah menjawab pertanyaan “Apa yang menjadi masalah?”.

Masalah yang ditentukan adalah masalah yang memiliki potensi paling
besar untuk diperbaiki dan memiliki kepentingan yang paling besar untuk
dilakukan solusi.

2. Analisis proses yang berjalan

Pada analisis proses yang berjalan dilakukan pemahaman tentang proses

dan bagaimana proses tersebut dilaksanakan pada saat ini. Pemahaman
proses bisa dilakukan dengan menggunakan diagram alur proses. Pada
tahap ini dilakukan identifikasi masalah-masalah yang terkait dengan proses
pelayanan dan penentuan penyebab-penyebab yang memungkinkan
munculnya masalah-masalah tersebut. Penentuan penyebab dapat
menggunakan diagram sebab akibat menurut Ischikawa (cause-effect
analysis / fishbone diagram).

3. Pengembangan solusi yang optimal

Setelah penyebab-penyebab munculnya masalah teridentifikasi langkah

selanjutnya adalah menetapkan solusi-solusi yang memungkinkan bisa
diambil dan merekomendasikan solusi terbaik untuk perbaikan.

b. Do (Melaksanakan / menguji coba)

 Pada tahap Do (melaksanakan) dilakukan implementasi dalam bentuk uji coba
solusi terbaik yang sudah ditetapkan pada tahap Plan.

c. Study (Mengevaluasi)

Pada tahap Study (mengevaluasi) dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap

efektivitas implementasi (uji coba) dari solusi / perbaikan dengan
membandingkan hasil pengukuran perubahan / perbaikan dengan target yang
telah ditetapkan. Pengukuran perubahan / perbaikan proses dapat dilakukan
dengan menggunakan Run Chart, Control Chart, Pareto Diagram, Histogram,
Check Sheet atau kuesioner.

d. Act (Bertindak)

Melakukan tindakan berdasarkan hal-hal yang dipelajari pada tahap Study. Bila
perubahan / perbaikan tidak berhasil, lakukan kembali langkah-langkah PDSA
dengan rencana (Plan) yang berbeda. Bila berhasil, jadikan perubahan /
perbaikan tersebut sebagai standar dan berlakukan pada lingkungan yang lebih
luas. Pergunakan apa yang telah dipelajari untuk merncanakan perbaikan /
peningkatan mutu yang baru dimulai dengan siklus awal lagi.

Alur Proses Pengumpulan dan Pelaporan Data

Alur proses pengumpulan data adalah sebagai berikut :
1. Unit kerja setiap bulan melaporkan capaian indikator mutu ke Panitia PMKP.
2. Panitia PMKP melakukan analisa dan interpretasi data.
3. Panitia PMKP melaporkan hasil analisis data ke Direktur rumah sakit dan
tembusan ke para pimpinan rumah sakit (Kepala Bidang / Kepala Unit /
Instalasi / Kepala Ruangan / Ketua KSM).
4. Para pimpinan rumah sakit bersama dengan unit kerja terkait melaksanakan
tindak lanjut / upaya peningkatan untuk indikator yang belum tercapai.
5. Direktur rumah sakit bersama dengan para pimpinan dan Panitia PMKP
membahas capaian indikator mutu dan perbaikan yang sudah dan atau akan
dilakukan.
6. Direktur rumah sakit secara berkala melaporkan kegiatan PMKP ke Pemilik /
Governing Board.
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
kegiatan pokok dari program dalam bentuk indikator (measure) dengan menggunakan
SMART, yaitu : specific (spesifik), measurable (dapat diukur), achievable (dapat
dicapai), realistic yet challenging (realistik dan menantang), dan timely (tepat waktu).

Keseluruhan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus dilakukan

monitoring. Monitoring adalah proses pengumpulan dan analisis informasi secara
sistematis dan terus menerus tentang pelaksanaan kegiatan sehingga dapat dilakukan
tindakan koreksi untuk penyempurnaan program / kegiatan itu selanjutnya, baik dilihat
dari kuantitas, kualitas maupun kesesuaian waktu pelaksanaannya dengan jadwal
yang telah ditetapkan. Monitoring pelaksanaan kegiatan secara keseluruhan dilakukan
setiap bulan dengan melibatkan para kepala unit / ruangan selaku penanggung jawab
PMKP tingkat unit.

Khusus untuk pengukuran, validasi dan analisis data dari indikator mutu yang
ditetapkan, monitoring dilakukan oleh Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien secara berkala (seminggu sekali) ke unit-unit kerja yang menjadi area
pengukuran indikator mutu, baik untuk tingkat rumah sakit maupun tingkat unit.

Dalam rangka penyelenggaraan kegiatan PMKP, Rumah Sakit TK IV IM 07.01

lhokseumawe menggunakan sistem manajemen data yang didukung dengan teknologi
informasi. Selain didukung oleh Sistem Informasi Rumah Sakit, Rumah Sakit TK IV IM
07.01 lhokseumawe juga menggunakan SISMADAK (Sistem Manajemen Dokumen
Akreditasi Rumah sakit) dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS), mulai dari
pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi mutu keselamatan pasien, surveilance
infeksi serta publikasi data untuk internal dan eksternal rumah sakit.

IX. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pencatatan kegiatan sehari-hari dilakukan oleh unit-unit kerja kemudian dilaporkan
kepada Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien per bulan. Data tersebut dilakukan
proses analisis dan evaluasi per triwulan dan dilaporkan kepada Direktur rumah sakit
untuk rencana tindak lanjut. Direktur akan melaporkan hasil kegiatan Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien per semester.

X. MONITORING DAN EVALUASI

Evaluasi laporan penilaian indikator dan pencapaian standar mutu pelayanan masing-
masing bagian / bidang dibahas dalam rapat mutu yang dilaksanakan setiap bulan dan
dipimpin Direktur Rumah Sakit pembahasan tentang pelaksanaan kegiatan, hambatan
serta saran perbaikan.
Pada akhir tahun Direktur Rumah Sakit bersama staf rumah sakit akan mengevaluasi
keseluruhan program peningkatan mutu, apakah standar dan indikator akan tetap
dimonitor atau dijadikan kegiatan rutin dan ditetapkan indikator mutu lainnya sesuai
kebutuhan. Dengan demikian mutu pelayanan di Rumah Sakit TK IV IM 07.01
LHOKSEUMAWE dapat terus berkembang sesuai dengan peningkatan pelayanan di
rumah sakit.

XI. PENUTUP
Perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan berdasarkan data, dimana data
tersebut dapat dipergunakan secara efektif bila praktik-praktik klinis dan manajemen
yang telah terbukti dilaksanakan dalam konteks yang lebih luas. Upaya terus menerus
merencanakan, merancang, mengukur, menganalisis dan meningkatkan proses klinis
maupun manajerial harus diatur dengan baik dan membutuhkan kepemimpinan yang
jelas agar dicapai hasil maksimal.
Pendekatan ini telah memperhitungkan fakta bahwa sebagian besar proses perawatan
klinis melibatkan lebih dari satu unit dan dapat melibatkan banyak individu.
Pendekatan ini juga memperhitungkan bahwa sebagian besar masalah klinis dan
manajerial itu saling berhubungan.
Dengan demikian, upaya untuk meningkatkan proses tersebut harus dipandu dengan
kerangka kerja yang menyeluruh baik bagi kegiatan manajemen maupun kegiatan
yang berkaitan dengan perbaikan mutu di rumah sakit, juga dipantau oleh Panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
 PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
RUMAH SAKIT TK IV 07.01

A. Pendahuluan
1. Risiko
Setiap upaya medik umumnya mengandung risiko, sebagian diantaranya
berisiko ringan atau hampir tidak berarti secara klinis.Namun tidak sedikit pula
yang memberikan konsekuensi medik yang cukup berat. Risiko didefinisikan
sebagai kemungkinan sesuatu terjadi atau potensi bahaya yang terjadi yang
dapat memberikan pengaruh kepada hasil akhir.
Risiko yang dicegah berupa risiko klinis dan risiko non klinis. Risiko klinis
adalah risiko yang dikaitkan langsung dengan layanan medis maupun layanan
lain yang dialami pasien selama di Rumah Sakit. Sementara risiko non medis
ada yang berupa risiko bagi organisasi maupun risiko finansial. Risiko
organisasi adalah yang berhubungan langsung dengan komunikasi, produk
layanan, proteksi data, sistem informasi dan semua risiko yang dapat
mempengaruhi pencapaianorganisasi.
Risiko finansial adalah risiko yang dapat mengganggu kontrol finansial yang
efektif, salah satunya adalah sistem yang harusnya dapat menyediakan
pencatatan akuntansi yang baik (Bury PCT, 2007).
Menurut Dwipraharso(2004)risiko medis dibagi menjadi 3 tingkatan, yaitu:
a. Tingkat probabilitas dan keparahannya minimal(umumnya bersifat
foreseeable but unavoidable, calculated, controllable).
b. Risiko ‘bermakna’ tetapi harus diambil karena ‘the only way’ (unavoidable).
c. Risiko 1 dan 2 memerlukan informed consent sehingga bila terjadi dokter
tidak bertanggung jawab secara hukum.
Risiko yang unforeseeable = untoward results
Faktor-faktor yang berpengaruh dalam terjadinya risiko adalah :

Faktor Komponen yang berperan

Organisasi dan Manajemen
Lingkungan pekerjaan
Faktor
Tim
Individu dan staf
Penugasan
Karakteristik pasien
 Sumber dan keterbatasan keuangan
 Struktur organisasi
 Standar dan tujuan kebijakan
 Safety culture
 Kualifikasi staf dan tingkat keahlian
 Beban kerja dan pola shift
 Desain, ketersediaan dan pemeliharaan alkes
 Dukungan administratif dan manajerial
Komponen yang berperan
 Komunikasi verbal
 Komunikasi tulisan
 Supervisi dan pemanduan
 Struktur tim
 Kemampuan dan ketrampilan
 Motivasi
 Kesehatan mental dan fisik
 Desain penugasan dan kejelasan struktur
penugasan
 Ketersediaan dan pemanfaatan prosedur
yang ada
 Ketersediaan dan akurasi hasil tes
 Kondisi (Keparahan dan kegawatan)
 Bahasa dan komunikasi
 Faktor sosial dan personal

Langkah-langkah untuk meminimalkan risiko:

1. Meningkatkan peran Rumah Sakit dan manajemen dalam mencegah error
dengan cara mengembangkan sistem yang selain bertujuan untuk
 meningkatkan mutu pelayanan kesehatan juga menjamin bahwa setiap
upaya, prosedur dan sistem pelayanan yang dilakukan aman untuk pasien,
petugas dan lingkungan. Hal tersebut dipresentasikan dalam bentuk SPO,
clinical practice guidelines, clinical pathway dll.
2. Meningkatkanperan staf RumahSakit agar terlibat langsung maupun tidak
langsung dalam pelayanan kesehatan di Rumah Sakit untuk mampu
mengenali, mengidentifikasi dan menganalisis kejadian medical error dan
melakukan upaya yang adekuat untuk mengatasi error yang sudah terlanjur
terjadi.
3. Setiap staf harus menyadari bahwa mereka adalah bagian dari tim yang
bekerja dalam satu sistem. Kerja tim yang baik juga sangat ditentukan oleh
kinerja manajemen rumah sakit yang baik, mulai dari dukungan moral,
finansial, ,teknis dan oprasional hingga terjalinnya komunikasi yang baik
antara pihak manajemen dengan pihak praktisi.
Dalam setiap pusat pelayanan kesehatan harus dibangun sistem yang
dapat menjamin bahwa setiap tindakan medik yang dilakukan haruslah
aman bagi pasien maupun petugas dan lingkungan sekitar. Pendekatan
yang dapat dilakukan disebut dengan manajemen risiko.

2. Manajemen Risiko
Manajemen risiko menurut The Joint Commission On Acreditation Of
Healthcare Organizations adalah aktivitas klinik dan administratif yang dilakukan
oleh Rumah Sakit untuk melakukan identifikasi, evaluasi dan pengurangan
risiko terjadinya cedera atau kerugian pada pasien, pengunjung dan institusi
Rumah Sakit.
Manajemen risiko dapat digambarkan sebagai proses berkelanjutan dari
identifikasi secara sistemik, evaluasi dan penatalaksanaan risiko dengan tujuan
mengurangi dampak buruk bagi organisasi maupun individu.
Rumah Sakit perlu menggunakan pendekatan proaktifdalam
melaksanakan manajemen risiko. Upaya manajemen risiko adalah : (RR,
Balsamo dan MD, Brown., 1998)

Manajemen risiko dilakukan berdasarkan Risk Management

Logic(Dwipraharso, 2004), yaitu:
 What are the hazards (identifikasi risiko)

Probability, Severity, Exposure

Level of risk ?

Yes Acceptable? No

Accept the risk Can it be eliminated?

- Eliminated - Can it be reduced?
- Reduced - Cancel the mission?

Manajemen risiko merupakan upaya yang proaktif untuk mencegah

masalah dikemudian hari, dilakukan terus menerus dan dalam suasana no
blame culture
Tahapan manajemen risiko adalah:
1. Risk Awareness. Seluruh staf Rumah Sakit harus menyadari risiko yang
mungkin terjadi di unit kerjanya masing-masing, baik medis maupun non
medis. Metode yang digunakan untuk mengenali risiko antara lain: Self-
assessment, sistem pelaporan kejadian yang berpotensi menimbulkan risiko
(laporan insiden) dan audit klinis.
2. Risk control (and or Risk Prevention).
Langkah-langkah yang diambil manajemen untuk mengendalikan risiko.
Upaya yang dilakukan:
a. Mencari jalan untuk menghilangkan risiko (engineering solution)
b. Mengurangi risiko(control solution) baik terhadap probabilitasnya
maupun terhadap derajat keparahannya.
c. Mengurangi dampaknya.
3. Risk containment.
 Dalam hal telah terjadi suatu insiden, baik akibat suatu tindakan atau
kelalaian ataupun akibat dari suatu kecelakaan yang tidak terprediksikan
sebelumnya, maka sikap yang terpenting adalah mengurangi besarnya
risiko dengan melakukan langkah-langkah yang tepat dalam mengelola
pasien dan insidennya. Unsur utamanya biasanya adalah respons yang
cepat dan tepat terhadap setiap kepentingan pasien, dengan didasari oleh
komunikasi yang efektif.
4. Risk transfer.
Akhirnya apabila risiko itu akhirnya terjadi juga dan menimbulkan kerugian,
maka diperlukan pengalihan penanganan risiko tersebut kepada pihak yang
sesuai, misalnya menyerahkannya kepada sistem asuransi.
Dari sisi sumber daya manusia, manajemen risiko dimulai dari pembuatan
standar (set standards), patuhi standar tersebut (comply with them), kenali
bahaya (identify hazards), dan cari pemecahannya (resolve them).

I. Maksud :
Maksud manajemen risiko di Rumah Sakit Tk. IV IM 07.01 adalah upaya-
upaya yang dilakukan Rumah Sakit yang dirancang untuk mencegah
cedera pada pasien atau meminimalkan kehilangan finansial. Manajemen
risiko dilakukan dengan mengenali kelemahan dalam sistem dan
 memperbaiki kelemahan tersebut(dilakukan dengan menerapkan no
blame culture)

II. Tujuan dilakukannya manajemen risiko :

1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit Tk IV IM
07.01
2. Meningkatkan akuntabilitas
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD).
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian yang tidak diharapkan.
5. Meminimalisir risiko yang mungkin terjadi dimasa mendatang. Dengan
adanya antisipasi risiko, apabila terjadi insiden sudah terdapat
alternatif penyelesaiannya.
6. Melindungi pasien, karyawan, pengunjung dan pemangku kepentingan
lainnya.
III. Pelaksana:
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
IV. Tata Cara Pelaksanaan
a. Identifikasi risiko
Proses sistematis dan terstruktur untuk menemukan dan mengenali
risiko, kemudian dibuat daftar risiko. Daftar risiko dilengkapi dengan
deskripsi risiko termasuk menjelaskan kejadian dan persitiwa yang
mungking terjadi dan dampak yang ditimbulkannya.
Identifikasi dilakukan pada : Sumber risiko, area risiko,peristiwa dan
penyebabnya dan potensi akibatnya. Metode identifikasi risiko dilakukan
dengan proaktif melalui self asessment, incident reporting sistem dan
clinical audit dan dilakukan menyeluruh terhadap medis dan non medis.
b. Urutkan prioritas risiko dengan mengukur tingkat risiko
Pengelolaan risiko diawali dengan menilai konsekuensi yang dapat
diakibatkan sebuah insiden dan kemungkinan terjadinya risiko setelah
teridentifikasi. Kemudian risiko dievaluasi lalu diberikan skor untuk
menentukan bobot dan prioritas risiko yang telah terjadi. Sesuai dengan
bobotnya ditentukan tindakan yang akan diberlakukan terhadap masing-
 masing risiko. Bila bobotnya ringan dan tidak prioritas tindakannya dapat
hanya mentoleransi saja dan menjadikannya catatan.
Namun bila risiko yang terjadi memiliki bobot besar dan mengganggu
pencapaian tujuan Rumah Sakit, maka ditentukan sebagai prioritas utama
dan harus diatasi atau ditransfer, atau bahkan menghentikan kegiatan
yang meningkatkan terjadinya risiko.Tujuan menentukan prioritas risiko
adalah membantu proses pengambilan keputusan berdasarkan hasil
analisis risiko.
Menentukan prioritas risiko dengan menggunakan rumus:

TINGKAT RISIKO = PELUANG X FREKUENSI PAJANAN X AKIBAT

KriteriaPeluang (P)

Nilai Keterangan
10 Almost certain/Hampir pasti; Sangat mungkin akan terjadi/hampir
dipastikan akan terjadi pada semua kesempatan.
6 Quite possible/Mungkin terjadi; Mungkin akan terjadi atau bukan
sesuatu hal yang aneh untuk terjadi (50 – 50 kesempatan)
3 Unusual but possible/Tidak biasa namun dapat terjadi; Biasanya
tidak terjadi namun masih ada kemungkinan untuk dapat terjadi
tiap saat.
1 Remotely possible/Kecil kemungkinannya; Kecil
kemungkinannya untuk terjadi/sesuatu yang kebetulan terjadi
0,5 Conceivable/Sangat kecil kemungkinannya; Belum pernah terjadi
sebelumnya setelah bertahun-tahun terpapar bahaya/kecil sekali
kemungkinannya untuk terjadi
0,1 Practically impossible/ Secara praktek tidak mungkin terjadi;
Belum pernah terjadi sebelumnya di manapun/ merupakan
sesuatu yang tidak mungkin untuk terjadi

Kriteria Frekuensi Pajanan (F)

Nilai Keterangan
10 Continue / Terus-menerus; terjadibeberapa kali dalam sehari.
6 Frequent / Sering; terjadiharian / minimal sekali dalam sehari
3 Occasional /Kadang-kadang; terjadi seminggu sekali
2 Infrequent / Tidak sering; terjadi sekali antara seminggu sampai
sebulan
1 Rare / Jarang;beberapa kali dalam setahun
0,5 Very rare / Sangat jarang;terjadi sekali dalam setahun
0 No exposure / Tidak terpapar;tidak pernah terjadi

Kriteria Akibat (A)

Nilai Keterangan
100  Catastrophe / Malapetaka/ Keuangan ekstrem
 Banyak kematian
 Kerugian sangat besar / berhenti total
 Kerugian keuangan > 10 Milyar
40  Disaster / Bencana/ Keuangan sangat berat
 Beberapa kematian
 Kerugian besar / sebagian proses berhenti
 Menyebabkan penyakit yang bersifat komunitas/endemik
pada karyawan atau pasien
 Menyebabkan terhambatnya pelayanan hingga lebih dari 1
hari
 Kerugian keuangan > 5 M – 10M
15  Very serious / Sangat serius/ Keuangan berat
 Menyebabkan satu kematian, kerugian cukup besar
 Memperberat atau menambah penyakit pada beberapa
pasien atau karyawan
 Menyebabkan penyakit yang bersifat permanen atau kronis
(HIV, Hepatitis, keganasan, Tuli, gangguan fungsi organ
menetap).
  Menyebabkan terhambatnya pelayanan lebih dari 30 menit
hingga 1 hari
 Kerugian keuangan 1 – 5 Milyar
7  Serious / Serius/ Keuangan sedang
 Menyebabkan cidera serius seperti cacat atau kehilangan
anggota tubuh permanen
 Menyebabkan penyakit yang memerlukan perawatan medis
lebih dari 7 hari dan dapat disembuhkan
 Menyebabkan terhambatnya pelayanan kurang dari 30
menit.
 Kerugian keuangan 500 jt – 1 Milyar
3  Casualty treatment / Perawatan medis/ Keuangan ringan
 Menyebabkan cidera/penyakit yang memerlukan perawatan
medis atau tidak dapat masuk bekerja hingga 7 hari.
 Kerugian keuangan 50 juta – 500 juta
1  First aid treatment / P3K/ Keuangan sangat ringan
 Cidera tidak serius / minor seperti lecet, luka kecil dan hanya
perlu penanganan P3K
 Kerugian keuangan s/d 50 juta

3. Tentukan Respon Rumah Sakit

Respon Rumah Sakit ditentukan melalui asesmen risiko atau pengelolaan
risiko, yang meliputi :
1. Identifikasi potensial risiko dan hazard.
2. Menelusuri siapa dan apa yang dapat dirugikan serta bagaimana caranya.
3. Evaluasi temuan risiko, analisa apakah pengelolaannya sudah cukup atau
perlu diubah untuk mencegah terjadinya insiden.
4. Catat temuan lalu buat rencana pengelolaanya.
5. Evaluasi pengelolaan secara menyeluruh dan perbaiki bila perlu.
Proses menganalisa risiko yang perlu dipertimbangkan adalah dampak dari
risiko tersebut bila benar terjadi. Risiko yang dampaknya besar harus segera
ditindaklanjuti dan mendapat perhatian dari pimpinan. Risiko yang dampaknya
 medium-rendah akan dikelola oleh Komite PMKP bersama Kepala Unit Kerja
untuk membuat rencana tindak lanjut dan pengawasan.

Kriteria Skor Risiko (R)

Skor Kriteria Keterangan
Lebihdari Sangat tinggi Hentikan kegiatan dan perlu perhatian
400 manajemen puncak.
200 – 400 Tinggi Perlu mendapat perhatian dari manjemen
puncak dan tindakan perbaikan segera di
lakukan.
70 – 199 Substantial Lakukan perbaikan secepatnya dan tidak
diperlukan keterlibatan pihak manajemen
puncak.
20 – 69 Menengah; Tindakan perbaikan dapat dijadwalkan kemudian
dan penanganan cukup dilakukan dengan
prosedur yang ada
<20 Rendah Risiko dapat diterima

4. Kelola Kasus Risiko Untuk Meminimalkan Kerugian (Risk Control)

Perlakukan risiko adalah upaya untuk menyeleksi pilihan-pilihan yang dapat
mengurangi atau meniadakan dampak serta kemungkinan terjadi risiko.
Perlakuan yang dapat dipilih adalah :
1. Pengendalian = upaya-upaya untuk mengubah risiko yang merupakan
langkah-langkah antisipatif yang direncanakan dan dilakukan secara rutin
untuk mengurangi risiko.
2. Penanganan = langkah-langkah yang diambil untuk mengurangi risiko jika
tindakan pengendalian belum memadai. Dapat juga bermakna langkah-
langkah yang telah direncanakan dan akan dilakukan apabila risiko benar-
benar terjadi.
Sementara menurut NHS(National Health System) pengelolaan risiko
adalah:
1. Mengambil kesempatan dengan kondisi yang ada dengan
mempertimbangkan keuntungan lebih besar daripada kerugian
 2. Mentolerasi risiko
3. Mentransfer risiko pada pihak ke 3 seperti asuransi
4. Menghentikan aktivitas yang menimbulkan risiko
Opsi Perlakuan Risiko
Klasifikasi Jenis Pengendalian
Menghindari risiko Menghentikan kegiatan
Tidak melakukan kegiatan
Mengurangi risiko Membuat Kebijakan
Membuat SPO
Mengganti atau membeli alat
Mengembangkan sistem informasi
Melaksanakan prosedur
pengadaan, perbaikan dan pemeliharaan
bangunan dan instrumen yang sesuai
dengan persyaratan; pengadaan bahan
habis pakai sesuai dengan prosedur dan
persyaratan; pembuatan dan pembaruan
prosedur, standar dan check-list; pelatihan
penyegaran bagi personil, seminar,
pembahasan kasus, poster, stiker
Mentransfer risiko Asuransi
Mengeksploitasi risiko Mengambil kesempatan dengan kondisi
yang ada dengan mempertimbangkan
keuntungan lebih besar daripada kerugian
Menerima risiko

5. Membangun Upaya Pencegahan

Dalam hal ini adalah monitoring dan review. Monitoring adalah pemantauan
rutin terhadap kinerja aktual proses manajemen risiko dibandingkan dengan
rencana atau harapan yang akan dihasilkan. Review adalah peninjauan atau
pengkajian berkala atas kondisi saat ini dan dengan fokus tertentu.

6. Kelola Pembiayaan Risiko (Risk Financing)

 Biaya yang dikeluarkan untuk pengendalian atau penanganan yang
dilakukan.

Ditetapkan : Lhokseumawe
Pada Tanggal : 15 April 2022
Kepala Rumah Sakit Tk IV IM 07.01

dr. Arif Puguh S ,Sp.PD,M.Kes

Mayor Ckm NRP 11030001780475