Form A

MPP : Ns.Sri Widya S.Kep

Nama Pasien : Ny A
pr/Lk : Perempuan
Umur : 60 Tahun
Ruangan : IGD
Rm : 032777

1. Identifikasi / Skrining pasien

2. Asesment untuk manajemen pelayanan pasien
3. Identifikasi Masalah ? Resiko
4. Perencanaan menajement pelayanan pasien termasuk sasaran MPP

Tanggal/jam Catatan

16-09-2021 Alasan Rujuk

10.00 Pasien A usia 60 tahun termasuk IGD rs dengan keluhan nyeri
dipanggul sampai betis,setelah dilakukan pemeriksaan lengkap
pasien di temukan
TD : 190/80 MMHg
P : 100 x/i
RR : 22 x/i
T : 36’C

Hasil RO panggul sinistra fraktur,Pasien mempunyai Riwayat jatuh

dikamar mandi 2 tahun yang lalu.
Kemudian untuk mendiagnosa lebih pasti pasien rujuk ke RS Zainal
Abidin yang ada CT Scan karena pasien mengatakan pernah di
rawat di RS Cut Mutia tidak dapat Tindakan apapun dan di pulang
kan. Pasien meminta pelayanan di Rumah Sakit KESREM agar
lebih baik lagi.

Asesment
1. Pengetahuan pasien terbatas karena menolak CT Scan dan
takut di operasi
2. Pasien mempunyai Riwayat jatuh di kamar mandi 2 tahun
yang lalu
3. Pasien sering marah terhadap Nakes
4. Keluarga mendukung Kesehatan pasien namun pengetahuan
masi kurang
5. BPJS dapat cover
6. Pasien berharap dapat Kembali lagi beraktivitas dengan baik.
Masalah
1. Pasien terkendala dengan biaya dan BPJS masih belum
pasti mencover
2. Pasien tidak patuh minum obat

Sasaran
1. CT Scan
2. Dapat beraktivitas dengan normal

Harapan/sasaran MPP
Pasien dapat di therapy dan Tindakan adekuat dan mendapatkan
prognis yang baik membantu pasien dengan cara
mengkomunikasikan dengan DPJP dan BPJS agar mendapatkan
theraphy yang paling baik.
Peran keluarga di tingkatkan agar dapat bekerja dengan baik
sehingga dapat mempercepat proses recover
 Form B Catatan Implementasi MPP

Nama Pasien : Ny A
PR/LK : Perempuan
Umur : 60 Tahun
Ruang : ICU

Tanggal/ jam Catatan

17-09-2021 Follow up
09.00 1. Telah mendapatkan konfirmasi dari BPJS ACC tindak lanjut
CT Scan ke rumah sakit Zainal Abidin.
2. Menginformasikan kepada pasien bahwa BPJS bisa
menanggung Tindakan CT scan dan
3. Memvrefikasikan pemahaman pasien terhadap penjelasan
DPJP
4. Memfasilitasi pasien dan DPJP dalam informed consen dan
konsultasi tentang rencana Tindakan.
5. Melibatkan pasien dan keluarga dalam mengambil keputusan.

Monitoring
1. Pasien kelihatan tampak tegang
2. Identifikasi masalah resiko, keselamatan,di tentukan adanya
masalah

Fasilitasi,Koordinasi,Komunikasi,Kolaborasi
1. Memfasilitasi mobil ambulan ambulance
2. Koordinasi dengan ners untuk perawatan dijalan
3. Koordinasi dengan ners setia melibatkan keluarga dalam
perawatan seteklah Tindakan CT Scan dan perawatan
dirumah
4. Kolaborasi dengan Gizi