LAPORAN KEGIATAN PERAWAT PELAKSANA PRAKTIK KLINIK

KEPERAWATAN MANAJEMEN DI RUANG GATOTKACA

RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO PROVINSI JAWA TENGAH
Disusun untuk memenuhi tugas Praktik Klinik Manajemen Keperawatan
Dosen pembimbing : Titin Suheri, S.Kp, Msc.
Pembimbing Klinik: Eko Setyo Minarti, S.Kep, Ns

Disusun Oleh :
Fitri Asih
NIM. P1337420921150

PPROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2022
 BAGAN STRUKRUR ORGANISASI BIDANG KEPERAWATAN
DI RUANG 6 GATOTKACA RSJD DR. AMINO GONDOHUTOMO PROVINSI
JAWA TENGAH

KEPALA RUANG
Sang Komang Proklamasindo M, S.Tr.Kep

PPJA
Hadania Madhita, S.Tr.Kep

PERAWAT PELAKSANA I PERAWAT PELAKSANA II

Fitri Asih, S.Tr.Kep Oktalia Suci A, S.Tr.Kep
 RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama Katim : Hadania Madhita Tiara Asy’ari

Nama PP : Fitri Asih
Tanggal : 10 Januari 2022
Waktu Kegiatan Keterangan
07.00 WIB  Mengikuti Hand Over dari dinas Asuhan dilakukan oleh katim
malam ke dinas pagi dan perawat pelaksana sesuai
 Mengikuti pre conference dengan pembagian klien
 Menyiapkan sarapan pasien
 Memberikan obat ke pasien sesuai
dengan advice dokter
08.00 WIB  Mendampingi olahraga ringan Dilakukan setelah klien
(senam atau jalan-jalan) sarapan pagi
 Melakukan TAK (perkenalan)
09.00 WIB  Melakukan interaksi dengan klien Melakukan pendekatan
 Membina hubungan saling dengan klien dan melakukan
percaya dengan klien baru tindakan keperawatan yang
telah direncanakan
10.00 WIB  Menyiapkan snack untuk pasien -
11.00 WIB  Menyiapkan makan siang pasien -
13.15 WIB  Evaluasi tindakan intervensi keperawatan Terdapat pasien yang
dan membuat catatan perkembangan menjadi fokus dari tim I yaitu
 Ishoma Tn. M, masih sering mondar
mandir dan tampak bingung.

13.30 WIB  Dokumentasi askep Dilakukan untuk

 Post Conference mengetahui hambatan atau
asuhan keperawatan yang
belum tercapai
14.15 WIB Handover dari dinas pagi ke dinas siang Katim melaporkan hasil
asuhan keperawatan ke
KARU dan dioperkan dari tim
 dinas pagi ke dinas siang

Semarang, 10 Januari 2022

Perawat Pelaksana Katim

( Fitri Asih ) ( Hadania Madhita )

NIM. P1337420921150 NIM. P1337420921056

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. M DENGAN MASALAH UTAMA

RESIKO PERILAKU KEKERASAN DI RUANG 6 GATOTKACA
 RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO PROVINSI JAWA TENGAH

Klien I

A. IDENTITAS
Tanggal dirawat/MRS : 7 Januari 2022

Tanggal pengkajian : 10 Januari 2022

1. Identitas Klien
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 51 tahun
Nomor CM : 00950XX
Agama : Islam
Status : Duda
Pendidikan terakhir : Mts
Pekerjaan : Tidak bekerja
Suku : Jawa
Bahasa : Indonesia
Alamat : Pati
Pembiayaan Kesehatan : BPJS PBI
Kelas ruangan :3
2. Identittas Penangung jawab
Nama : Tn.C
Hubungan dengan klien : Pak RT
Alamat : Pati
No.Tlp :0897xxxxxxxx

B. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

1. Alasan Masuk RS dan Riwayat Perawatan
Kurang lebih selama 2 minggu klien sering marah marah, menghadang jalan,
menyopoti genting rumah, dan meresahkan warga, Klien dibawa ke RSJD Dr. Amino
Gondohutomo oleh bapak RT karena klien tinggal sendiri dan tidak ada keluarga
terdekat.
 Klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu dan menjalani rawat inap sebanya
k 6x di RSJ, riwayat rawat inap terakhir adalah bulan Juni 2021.
Klien tidak rutin minum obat karena tidak control dan tinggal sendiri.

2. Hasil pengkajian dan Pemeriksaan Fisik di IGD

1) Tekanan darah : 120/80 mmHg
2) Nadi : 80x/menit
3) Suhu : 36,2 C
4) Pernafasan : 18x/menit
5) BB : 60 kg
6) TB : 165 cm 2,72
7) IMT : 22 (Normal)
3. Hasil pemeriksaan dignostik
1) EKG : sinus takikardi
2) Hb : 10,7 g/dL
3) SPOT : 14,2 u/dL
4) SGPT : 13,2 u/dL
5) GDS : 196 mg/dL
4. Resume nursing proses
a) Riwayat Penyakit Dahulu
Klien pernah di rawat inap di RSJD Dr. Amino Gondohutomo sebanyak 6x dan
terakhir dirawat adalah bulan Juni 2021. Pada 1 bulan terakhir pasien tidak rutin m
inum obat karena tinggal sendirian dan tidak pernah kontrol.
b) Riwayat Penyakit Sekarang
Dari hasil pengkajian, klien dibawa ke RSJD Dr. Amino Gondohutomo karena
mengamuk dan meresahkan warga. Klien tampak melotot dan sering diam, klien
mudah emosi.
c) Diagnosa Medis
Skizofrenia
d) Terapi yang diberikan
 Clozapine 2 x 25-0-50 mg
 Halloperidole 2 x 5 mg
 Depacote 2 x 250 mg
 Trihexyphenidyl 2 x 2 mg
 e) Data Fokus
 Mata klien melotot, dahi mengkerut
 Bicara melantur
 Klien mudah marah dengan teman sekamarnya.
f) Diagnosa Keperawatan
Resiko perilaku kekeraran (RPK)
g) Intervensi
 Bina Hubungan saling percaya
 Identifikasi penyebab marah
 Ajarkan kontrol marah dengan tarik nafas panjang
 Ajarkan kontrol marah secara fisik
 Ajarkan kontrol marah secara verbal
 Ajarkan kontrol marah secara spiritual
 Ajarkan klien untuk tepat minum obat
h) Implementasi
 Membina hubungan saling percaya
 Mengidentifikasi penyebab marah klien

C. PENGELOLAAN PASIEN
1) Proses penerimaan Pasien Baru
Pasien masuk IGD tanggal 7 Januari 2022 pada jam 05.30 WIB. Pasien masuk IGD kar
ena selama + 2 minggu klien mengamuk dan meresahkan warga sekitar.
Sebulan yang lalu pasien tidak minum obat karena tidak pernah kontrol. Riwayat
rawat RSJD Dr. Amino Gondohutomo 6 kali. Masuk ruang Gatotkaca pada 7 Januari p
ukul 13.30 wib.
1. Proses Orientasi Ruangan pada pasien
Perawat sudah menjelaskan tentang ruangan kepada pasien. Pasien berada di Ruan
g Gatotkaca ruang VI. Jika ada keperluan, pasien bisa langsung datang ke nurse st
ation. Jika ingin ke kamar mandi, langsung ke kamar mandi yang sudah tersedia di
kamarnya. Jika akan menonton televisi, makan, ataupun kegiatan TAK di ruang te
ngah yang terdapat meja kayu dan kursi.Jika pasien haus bisa mengambil minum
yang telah disediakan disamping ners station.
2. Discharge Planning
 a. Jadwal dan waktu kontrol 2 minggu setelah rawat inap
b. Edukasi pengertian dan pemahaman efek samping obat
c. Edukasi pencegahan kekambuhan
d. Edukasi keluarga kenali gejala dan tanda gaduh gelisah yang perlu dilaporkan
e. Pengendalian halusinasi dengan cara bercakap-cakap dan melakukan aktivitas.
3. Tingkat ketergantungan pasien : self care

D. PRINSIP PASIEN SAFETY

Jelaskan prinsip patient safety di ruangan menurut IPSG (International Patient safety Go
als) dengan 6 sasaran :
1. Identifikasi pasien
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan tindakan-tindakan dalam melakuk
an asuhan keperawatan dengan menanyakan nama, tempat tanggal lahir dan alamat ya
ng kemudian dicocokkan dengan foto pasien dan gelang identitas yang dipasang ke pa
sien.
2. Pengelolaan High Alert Medication (HAM)
Obat-obatan HAM (High Alert Medication) seperti golongan Narkotika dan Psikotrop
ika disimpan dilemati khusus dan dikunci.
3. Safety surgery
Melakukan identifikasi ulang berkaitan dengan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat p
asien sebelum dilakukan pembedahan.
4. Pencegahan infeksi
Melakukan penerapan 6 langkah cuci tangan secara handrub ataupun handwash dala
m 5 moment cuci tangan yang terdiri dari :
1) Sebelum kontak dengan pasien
2) Setelah kontak dengan pasien
3) Sebelum melakukan tindakan aseptik
4) Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5) Setelah kontak dengan lingkungan pasien

E. PENILAIAN RESIKO JATUH (Dewasa : Morse scale)

Penilaian Resiko Jatuh (Parameter) Skor Tgl: 10/1/2021
 Riwayat jatuh : tidak Jatuh satu kali atau lebih 25 0
termasuk kecelakaan dalam kurun waktu 6
kerja Bulan
atau rekreasional
Status mental Agitasi / konvulsi 15 0
Dimensia 15
Gaya berjalan Terganggu 20 0
Lemah 10
Normal 0
Alat bantu jalan Benda sekitar, 30
kursi, dinding, dll
Kruk, tongkat, 15
tripot, dll
Kondisi medis Diagnosa 15
Sekunder
Pasien terpasang 20
Infus
Skor total 0

Keterangan Skor :
Risiko tinggi (RT) : 51 atau lebih
Risiko sedang (RS) : 25-50
Risiko rendah (RR) : 0-24
Interpretasi penilaian resiko jatuh pasien : Resiko rendah
F. PENILAIAN RESIKO DEKUBITUS
Penilaian Resiko dekubitus Skor Tgl: 10/1/2022
Kondisi fisik Sangat baik(1) 1 4
Buruk(2) 2
Sedang(3) 3
Baik(4) 4
Kondisi Stupor(1) 1 4
Mental Delirium(2) 2
 Apatis(3) 3
CM(4) 4
Aktifitas Tirah baring(1) 1 4
Kursi Roda(2) 2
Dipapah(3) 3
Mandiri(4) 4
Mobilitas Immobile(1) 1 4
Sangat terbatas(2) 2
Agak terbatas(3) 3
Baik(4) 4
Inkontinentia Selalu(1) 1 4
Sering(2) 2
Kadang(3) 3
Tidak(4) 4
Skor total 20
Keterangan Skor:

Keterangan Skor:
Tidak berisiko decubitus jika ≥14
Beresiko decubitus jika skor ≤ 14
Interpretasi penialain resiko dekubitus: tidak beresiko decubitus
G. PENGKAJIAN NYERI
Pasien tidak mengeluh nyeri.

H. PENGETAHUAN KELUARGA
Keluarga sudah dijelaskan tentang kondisi pasien dan terapi apa saja yang didapatkan pasi
en selama menjalani perawatan di Rumah Sakit.
I. KONDISI PASIEN SAAT HANDOVER PAGI
EVALUASI
Senin, 10 Januari 2022
S:
 Nama : Tn. M
 Umur : 51 Tahun
 DPJP : dr. R
 Diagnosa Medis: skizofrenia
 Tanggal Masuk : 7 Januari 2022
 Pasien mengatakan harus tegas supaya ditakuti.
 Pasien mengatakan jika ada yang tidak benar harus ditegur dan dimarahi

O:
 Klien tampak mengkerutkan dahi saat tidak menyukai temenannya berbuat sesuatu
 Tingkat ketergantungan : self care
 Kesadaran : compos mentis
 TD : 120/70 mmHg
 Nadi : 98 x/menit
 Nafas : 19 x/menit
 Suhu : 36,7 °C

A : Resiko Perilaku Kekerasan

P : Tindakan asuhan keperawatan :

1. Ajarkan klien kontrol marah dengan nafas dalam