LAPORAN HASIL KEGIATAN AUDIT INTERNAL KEMATIAN PERINATAL

RSUD dr TC HILLERS MAUMERE

DI RUANGAN TERATAI 2022

A. Latar Belakang
Kematian Ibu dan Bayi menjadi indikator capaian SDGS sehingga angka kejadian
kematian ibu dimasa kehamilan, persalinan dan nifas serta kematian pada bayi harus diturunkan.
Tingginya angka kematian bayi di Kabupaten Sikka dan RSUD dr TC Hillers pada khusunya
yaitu 30 kematian bayi terhitung mulai dari bulan Januari sampe dengan Juli tahun 2022
merupakan suatu peringatan akan lemahnya usaha kita dalam menanggulangi masalah ini.
Peningkatan kasus di tahun 2022 ini merupakan suatu ancaman yang harus di atasi dari akar akar
nya.
Sehingga diperlukan suatu kajian khusus serta bahasan khusus mengenai kasus kematian
bayi untuk mencari penyebab dan memperoleh rekomendasi penanganan yang tepat agar tidak
terulang kembali dikemudian hari.
Audit Internal Perinatal adalah suatu serangkaian sebab kematian atau kesakitan
perinatal guna mencegah kesakitan atau kematian serupa dimasa mendatang .
Pengkajian yang dilakukan harus menerapkan prinsip menghormati dan melindungi
semua pihak yang terkait , baik individu maupun instansi.
Audit Internal Perinatal dapat dimanfaatkan untuk menggali permasalahan yang berperan
atas kejadian morbiditas dan mortalitas yang berakar pad pasien / keluarga, petugas kesehatan,
manajemen layanan , serta kebijakan pelayanan.
Melalui kegiatan ini diharapkan para pengelola program KIA di Kabupaten Sikka dan
para pemberi layanan ditingkat dasar da rujukan dapat menetapkan prioritas untuk mengatasi
faktor – faktor yang berpengaruh tersebut.

B. Tujuan

Meningkatkan mutu pelayanan Kesehatan Perinatal di RSUD dr TC Hillers Maumere

dalam rangka mempercepat penurunan AKB.

C. Pelaksanaan
 Sebelum dilakukan Audit internal tentang kematian Perinatal di RSUD dr TC Hillers
Maumere , maka dilakukan pelacakan kasus kematian oleh Kepala Ruang Perinatalogi wilayah
tempat kejadian kematian untuk mengumpulkan data dari berbagai pihak
Setelah dilakukan kajian, maka dilakukan seminar AMP paparan kasus, diskusi yang
dipandu oleh moderator dan di bahas kembali oleh narasumber yaitu perinatal sehingga
dihasilkan rekomendasi untuk perbaikan kualitas pelayanan disetiap lini serta memicu
terbentuknya kebijakan baru yang positif untuk mendukung penurunan AKB di RSUD dr TC
Hillers Maumere.
Audit Perinatal dilaksanakan pada hari Kamis , tanggal 15 September 2022 bertempat di
Ruang Perinatalogi sampai dengan selesai. Di hadiri oleh 2 orang Dokter Spesialis Anak (DPJP)
dan 8 orang perawat Ruang Perinatalogi yang Dipaparkan adalah 1 kasus kematian perinatal atas
nama By Ny A.I
 BAB II
PAPARAN KASUS KEMATIAN PERINATAL

1. Identitas Bayi
Nama Bayi : By.NY A.I
Umur Bayi : 1 hari
Tanggal Lahir : 10 Mei 2022
Tanggal Meninggal : 12 Mei 2022
Alamat : Desa Dobo Kecamatan Mego
Jenis Kelamin : Laki-laki
Berat Badan Lahir : 2.900 gr
Masa Gestasi : minggu ?
Tempat Lahir : Puskesmas Lekebai

2. Identitas Orang Tua

Nama Ibu : Ny A.I

Usia : 18 th
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Terakhir : Tamat SMP

Nama Ayah : Tn R
Usia : 23 th
 Pekerjaan : Petani
Pendidikan Terakhir : SD
Alamat : Desa Dobo Kecamatan Mego

3. Riwayat Kesehatan Bayi

Bayi lahir di PKM Lekebai tanggal 10 Mei 2022 lahir langsung menangis , A-S 8/9, Ketuban
Jernih. Bayi di rujuk ke RSUD dr TC Hillers umur 1 hari dengan diagnose medis NKB,
SMK, Gangguan Napas, Dehidrasi ringan, sus.Infeksi Neonatus. Keadaan umum bayi saat
dirujuk lemah, tangis merintih, cenderung tidur, tidak mau menetek, terpasang infus D5%
192cc/24 jam dan 02 ½ LPM.
Perawat IGD kemudia melakukan konsulan ke DPJP dan diberi terapi infus D10% 180cc/24
jam, ampi2x 150 mg/iv, Genta 1x 15 mg/iv, Asi 8x10 cc, Pemeriksaan DL,GDS. Pada pukul
12.15 hasil GDS adalah 29 mg/dl.
Bayi kemudian dibawa ke Ruang Perinatalogi tanggal 11 Mei 2022 pada pukul : 14.40
dengan menggunakan incubator transport, dibungkus hangat, dan menggunakan 02 ½ LPM.
Kronologis Perawatan Bayi Selama Di Ruang Perinatalogi

1. Tanggal 11 Mei 2022

Pukul 14.40
Bayi tiba di Ruang Perinatalogi
Ku bayi lemah, Cyanosis seluruh badan, tangis melengking, bayi kejang lamanya
30 detik.
TTV: Suhu: 37,7 HR: 178 X/mnt, RR: 66 x/mnt, Sp02 : 99 % .terpasang 02 ½
LPM, infus D10% 180cc/24 jam(hematoma)
Pukul 15.08-16.00
Bayi kejang 3 kali dengan durasi 30 detik. Perawat melapor ke DPJP dan diberi
advis:
 Bolus D10% 6cc
 Fenitoin 30mg/iv lanjut 2x6mg/iv
 Periksa Lab DL, NA,Ka,
 Drip Ca Glukonas 6cc/24 jam
Pukul 18.00 perawat melayani bolus D10% 6cc/iv
Pukul 20.15
Ku bayi sakit berat, tangis melengking,kejang durasunya 1 menit, muntah warna
kecoklatan, distensi abdomen. Bayi terpasang OGT retensi sepanjang selang.
Pukul 22.00
 Perawat mengambil GDS hasilnya 30 mg/dl, kemudian perawat melayani bolus
D10% 6cc/iv.

2. Tanggal 12 Mei 2022

Pukul 02.00
Ku bayi sakit keras, sesak, tangis melengking, akral dingin, keluar lendir via
mulut,distensi abdomen, kejang durasinya 10 menit.
Pukul 02.16
Perawat menghubungi DPJP via WA telepon berdering tidak diangkat
Pukul 02.30
Bayi megap-megap, keluar lendir via mulut perawat melakukan suction dan VTP.
Hasil SP02: 70%
Pukul 02.45
Dokter jaga datang keruang Perinatalogi untuk melihat keadaan umum bayi
Pukul 20.50
Bayi kejang 3x dengan durasi > 5 menit.Gds stik hasilnya: 22 mg/dl. Dokter jaga
memberi advis:
 IV Bolus Fenitoin 30 mg lanjut 2x6 mg/iv
 IV Bolus D10% 6 cc
Pukul 03.02
Bayi apnea, RJP dilakukan selama 2 siklus,pupil medriasis, pasien dinyatakan
meninggal dihadapan keluarga.

4. PERMASALAHAN YANG DITEMUKAN SELAMA PERAWATAN BAYI

Adapun hal- hal yang menjadi permasalahan selama perawatan bayi di terhitung mulai
tanggal 11 Mei 2022- 22 Mei 2022 adalah sebagai berikut:
 Bayi sudah mengalami hipoglikemia dari IGD tetapi tidak dikonsul ke DPJP
untuk dilayani bolus
 Kurangnya observasi perawat IGD terhadap kondisi infus pasien
 Ketidaktepatan SOP pengambilan GDS stik bayi
5. SOLUSI
Solusi yang telah disepakati bersama baik oleh DPJP maupun Perawat Ruang
perinatalogi adalah sebagai berikut:
 Perawat harus mengenal tanda tanda bayi mengalami hipoglikemia
 Perawat harus lebih memperhatikan kondisi infus pasien
  Perawat harus mempelajari alogaritma penanganan hipoglikemia pada bayi.

DAFTAR HADIR PESERTA AUDIT INTERNAL PERINATAL RUANG

PERINATALOGI RSUD dr TC HILLERS MAUMERE

NO NAMA PESERTA PARAF

1. dr. Mario B. Nara SPA
2. dr . De Franky Theodorus SPA
3. Patrisia Yasilva S.Kep., Ns
4. Siti Eva Irmaya S.Kep.,Ns
5. Hermina Bule S.Kep.,Ns
6. Paskalia Nona Nita Amd.Kep
7. Veronka Oktavia Amd.Kep
8. Maria Fatima Yanti Lawi Amd. Kep
9. Maria Vianey Wutun Amd. Kep
10. Gregoriana Ermelina Ladapase