LAPORAN KASUS (LK)

RUANGAN HCU DENGAN CKD

Disusun Oleh:
Shofia Siti Jauza, S.Kep
4006200041
Pembimbing Akademik

(Hery Prayitno, M.Kep)

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XVI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DHARMA HUSADA
BANDUNG
2021
 SOAL KASUS ICU 3

Tn G di rawat di ruang ICU dengan leluhan terjadi penurunan kesadaran,

12 jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami kejang-kejang
selama 2 menit kemudian diikuti dengan penurunan kesadaran, Pasien telah
terdiagnosa mengalami gagal ginjal sejak 2 bulan yang lalu. Pasien juga
telah dilakukan hemodialisa 2 kali, terakhir 3 minggu yang lalu, setelah itu
pasien tak pernah control kembali.
Pengkajian didapatkan hasil Thoraks: bentuk simetris, gerakan dada
simetris, retraksi supra sternal (+), retraksi inter costa (+), palpasi sonor,
slem (+), wheezing (-), ronkhi (+) basal, Terpasang ETT tersambung
dengan ventilator mode Volume Control, Tidal volume 350, PEEP 5, FiO2
45% dan RR 18 x/mnt. Anemia -/-, Odema palpebra -/-, tekanan darah
120/70 mmhg, HR: 112 x /mnt, suhu 37,5o. JVP 5+3 mmH2O. Extremitas:
odema +/+, akral dingin, CRT > 2 detik. Kesadaran soporus, GCS
E1M1V1, pupil bulat isokor, Ө 3 mm, ref +/+.IVFD RL 250 cc/24 jam
 FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Shofia Siti Jauza

NIM : 4006200041
Ruang : HCU
Tgl Pengkajian : 20 Maret 2021

A. PENGKAJIAN

I. Identitas
A. Identitas Pasien
1) Nama inisial : Tn.G
2) No RM : 060698
3) Usia : 45 tahun
4) Status perkawinan : kawin
5) Pekerjaan : Wiraswasta
6) Agama : islam
7) Pendidikan : SMA
8) Suku : sunda
9) Alamat rumah : Kopo sayati
10) Sumber biaya : Mandiri
11) Tanggal masuk RS : 19 Maret 2021
12) Diagnosa Medis : CKD
B. Identitas Penanggungjawab
1) Nama : Ny.S
 2) Umur : 35 tahun
3) Hubungan dengan pasien : Istri
4) Pendidikan : SMA
5) Alamat : Kopo sayati

II. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama:
Klien dirawat diruang ICU dengan penurunan kesadaran

b. Riwayat kesehatan saat pengkajian/riwayat penyakit sekarang

(PQRST):
12 Jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami kejang-kejang
selama 2 menit kemudian diikuti dengan penurunan kesadaran.
c. Riwayat kesehatan lalu
Terdiagnosa gagal ginjal sejak 2 bulan yg lalu,telah dilakukan
hemodialisa 2 kali , terakhir 3 minggu yg lalu , setelah itu pasien
tidak pernah kontol.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang sama
Gambar : -

e. Riwayat psikososial dan spiritual

1. Support sistem terdiri dari dukungan keluarga, lingkungan,
fasilitas kesehatan terhadap penyakitnya.
keluarga selalu berusaha untuk kesembuhan pasien dengan cara
membawa pasien ke rumah sakit.

2. Komunikasi terdiri dari pola interaksi sosial sebelum dan saat

sakit
 Menurut keluarga Sebelum sakit pasien selalu berkomunikasi dan
berinteraksi dengan keluarga.

3. Sistem nilai kepercayaan sebelum dan saat sakit

Menurut keluarga saat dirawat di rumah sakit pasien beribadah
ke masjid, dan mengikuti pengajian.
f. Lingkungan
1. Rumah
 Kebersihan : baik
 Polusi : sedikit karna jauh dari jalan raya
2. Pekerjaan
 Kebersihan : baik
 Polusi : sedikit karna jauh dari jalan raya
 Bahaya

a. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit

Kebiasaan Sebelum masuk RS Di RS

o Pola Persepsi dan manajemen kesehatan

1. Hal yang dianggap penting Keluarga klien Keluarga klien
dalam perawatan mengatakan hemodialisa mengatakan bahwa
kesehatan? Seberapa besar merupakan hal yang kontrol rutin kesehatan
itu dapat membantu? penting namun keluarga dan hemodialisa sangat
terkendala biaya penting dilakukan
2. Apa yang diketahui Keluarga klien Keluarga klien
mengenai penyakitnya? mengatakan bahwa Tn. mengatakan bahwa Tn. G
G mengetahui tentang mengetahui tentang
penyakitnya dan harus penyakitnya dan harus
melakukan hemodialisa melakukan hemodialisa
secara rutin secara rutin
3. Tindakan yang dilakukan Keluarga klien Keluarga klien
 untuk mengurangi tanda mengatakan bahwa Tn. mengatakan bahwa Tn. G
dan gejala. Hasilnya G mengetahui mengetahui pengobatan
bagaimana? pengobatan yang harus yang harus dilakukannya
dilakukannya untuk untuk mengurai tanda dan
mengurangi tanda dan gejala nya dengan
gejala nya dengan hemodialisa
4. Promosi kesehatan: hemodialisa Tn. G mengalami
mengatur pola makanan Keluarga mengatakan penurunan kesadaran
dan minuman, latihan dan bahwa Tn. G jarang sehingga pola
olahraga teratur, gaya melakukan olahraga, makan/nutrisi yg diberikan
hidup yang dijalankan mengatur pola makan sudah diatur oleh dokter
nnnnnnnnnnnnnnnn dan ahli gizi
5. Riwayat penyakit xxxx xxxxxxxxx Klien tidak pernah
sebelumnya (penyakit, Klien tidak pernah mengalami pembedahan
pembedahan, penyakit mengalami pembedahan sebelumnya, dan
kronis) sebelumnya, dan terdiagnosa CKD 2 bulan
terdiagnosa CKD 2 yang lalu
bulan yang lalu Keluarga klien
6. Hal yang dilakukan untuk
Keluarga klien mengatakan bahwa
menjaga kesehatan
mengatakan bahwa Tn. keluarga akan mengikuti
G hanya meminum obat saran dari dokter dan
dan beristirhat dirumah perawat agar kondisi Tn.G
untuk menjaga membaik
7. Perilaku untuk mengatasi kesehatannya Keluarga klien
masalah kesehatan: diet, Keluarga klien mengatakan bahwa
latihan dan olah raga, mengatakan Tn. G hanya keluarga akan mengikuti
pengobatan. meminum obat yang saran dari dokter dan
diresepkan oleh dokter perawat agar kondisi Tn.G
membaik
8. Berpartisipasi dalam Klien hanya melakukan Klien hanya melakukan
perawatan kesehatan hemodialisa 2x 3 minggu hemodialisa 2x 3 minggu
9. Sedang dalam masa yg lalu yg lalu
pengobatan penyakit Klien sedang menjalani Klien sedang dirawat
(mendapatkan obat-obatan) hemodialisa, namun secara intensif di ICU
terhenti
10. Kecelakaan (dirumah, kerja Keluarga mengatakan
dan berkendara) bahwa Tn. G tidak pernah
Keluarga mengatakan
mengalami kecelakaan
bahwa Tn. G tidak
sebelumnya
pernah mengalami
kecelakaan sebelumnya
o Pola Nutrisi
a. Asupan Oral Enteral, TPN
b. Frekuensi makan 2x/hari 3x/hari
c. Nafsu makan Kurang, Karena Tn. G Baik
selalu mual dan tidak
nafsu makan
 Tidak ada
d. Makanan tambahan Keluarga mengatakan Tidak ada
e. Makanan alergi Tn. G alergi seafood Keluarga mengatakan Tn.
Berkurang 12 Kg G alergi seafood
f. Perubahan BB dalam 3 bulan Tidak terkaji
terakhir

g. Asupan cairan Oral Parenteral

h. Jenis Air Putih, air teh dan KCL
i. Frekuensi kopi RL 250 cc/24 jam
Air putih 4x, kopi 3x,
j. Volume teh 1x
8 gelas/hari (1 ceret)
1600cc

Insensible Water Loss (IWL)

3. Pola Eliminasi
BAK

 Frekuensi 4x/24 jam Menggunakan FC

 Jumlah output 400 cc/hari 1500 cc/hari
 Warna Kuning pekat Kuning pekat
 Bau Khas urine Khas urine
 Keluhan Oliguri Tidak ada

BAB

6) Frekuensi 2hari 1x 2-4 x/hari

7) Warna Coklat Hitam
8) Bau Khas feses Khas feses
9) Konsistensi Lembek Cair
10) Keluhan Terkadang konstipasi Tidak ada
11) Penggunaan obat pencahar Tidak Tidak ada
4. Pola Personal Hygiene
a. Mandi 1x/hari Di waslap setiap pagi
b. Oral higiene
a. Frekuensi 2x/hari 3x/hari
b. waktu Pagi dan malam Setiap setelah makan
c. Cuci rambut 1x/hari Belum

5.Pola Aktivitas dan Latihan

a. Kegiatan dalam pekerjaan Klien sehari-hari Klien tidak bekerja
berdagang di rumahnya
b. Waktu bekerja 13 jam Tidak bekerja
c. Kegiatan waktu luang Tidur -
d. Keluhan dalam beraktivitas Mudah lelah -
e. Olah raga
 Jenis Tidak pernah berolahraga -
 frekuensi

Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan √
minum
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √

0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total
6. Pola istirahat dan tidur

 Lama tidur 8 jam/hari

 Waktu
 Siang 2 jam
6 jam Klien tidak sadarkan
 Malam
diri
 Kebiasaan sebelum tidur
Tidak ada
 Penggunaan obat tidur
Tidak ada
 Kegiatan lain
 Kesulitan dalam tidur
 - Menjelang tidur Terkadang sesak
- Sering terbangun Ya
- Merasa tidak nyaman setelah Ya
bangun tidur

7.Pola Kognitif dan Persepsi

III. Pengkajian Fisik
Kesadaran : E1M1V1
Tekanan darah : 120/70 mmhg
Nadi : 112x/menit
Respirasi rate : 18x/m
Suhu : 37,50 c

TB/BB sebelum masuk RS dan saat di rawat di RS : tidak terkaji :

Pemeriksaan Fisik Head To Toe :
1. Penglihatan : Pupil bulat isokor, Ө 3 mm, ref +/+. Anemia -/-,
Odema palpebra -/-
2. Pendengaran : bentuk simetris, kebersihan baik, tidak menggunakan
alat bantu dengar
3. Pernafasan : Thoraks: bentuk simetris, gerakan dada simetris,
retraksi supra sternal (+), retraksi inter costa (+), palpasi sonor, slem
(+), wheezing (-), ronkhi (+) basal, Terpasang ETT tersambung
dengan ventilator mode Volume Control, PEEP 5, FiO2 45% dan RR
18 x/mnt
4. Sistem Kardiovaskuler : Peningkatan JVP 5+3 mmH2O
5. Sistem Pencernaan : Bising usus 8x/menit, menggunakan pampers,
BAB 2-4x, konsistensi cair, warna hitam, bau khas feses
6. Sistem Persarafan : Terjadi penurunan kesadaran, Kesadaran
soporus, GCS E1M1V1
7. Sistem Imunologi : Tidak Terkaji
8. Sistem Endokrin : Tidak Terkaji
 9. Sitem Urinaria : Terpasang DC, Output 1500 cc/hari, warna urine
Kuning pekat
10. Sistem Muskuloskletal : Extremitas: odema +/+, akral dingin, CRT >
2 detik

B. PEMERIKSAN DAN PENATALAKSANAAN

I. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan diagnostic :
a. Foto Rontgen : Suspect odema paru
b. Pemeriksaan EKG
 HR : 109 bpm
 PR : 160 ms
 QRS : 84 ms
 P/QRS/T axis 121/79 30o
 RV5/SV1 ap 1.145 mv
 RV5 + SV1 ap 4.120 mv
Kesan: rapid atrial rhytem, moderat ST depression, possible left
atrial enlargement

2) Pemeriksaan laboratorium :
a. Pemeriksaan Darah Lengkap
Item Standar 19/02 20/02
Hb 12 – 16 g/dl 6,8 6,0
HT 35 - 45 23 18
Leuko 4000-10.000 34.000 36.700
Tr 150-450.103 386.000 48.000
Ery 4,5-6,5 - -
MCV 80-100 PL - -
MCH 26-34 pg - -
MCHC 32-36 % - -
 a. Pemeriksaan Kimia Klinik
Perkembangan hasil kimia klinik
Item Standar 19/02
Ureum 20 – 40 383
Kreatini 0,5 – 0,9 14,75
GDS 74 -110 149
Albumin 3,5 - 5 -
Protein tot 6,6 - 8,7 -
Na 135-145 151
K 3,5 – 5,1 6,2
Cl 97 – 111 124
Ion Ca 1,09 0,8
Total Ca 2,2 2,0

Perkembangan hasil AGD

Item Standar 19/02

PH 7,34-744 7,016
PCO2 35- 45 15,2
PO2 69 - 116 162,6
HCO3 22-26 4,9
TCO2 22-29 -
BE -2 - +2 -26
SatO2 95-90 97,2

II. Penatalaksanaan medis

11. Jelaskan tindakan medis yang sudah dilakukan contohnya operasi,
pemasangan alat invasif, dll) :
-
-
- HD cito
 - Intubasi (ventilator)
- Koreksi Asidosis metabolic
- IVFD RL 250 cc/24 jam

12. Pemberian obat dan jelaskan nama, dosis, cara, rute dan tujuan. :
- Koreksi hypokalemia dengan Ca Glukonas 4 gr dalam bolus
- Furosemid 40 mg
- Nonepinephrine 0,8 mcg/kgbb/min
- Dobutamine mulai 10 mcg/kgBB/min

C. ANALISA DATA

No Symptom Etiologi Problem

DS : keluarga mengatakan CKD Ketidak

12 jam sebelum masuk
1 ↓ seimbangan
rumah sakit pasien
mengalami kejang-kejang Tidak melakukan hemodialisa elektrolit
selama 2 menit kemudian
diikuti dengan penurunan ↓
kesadaran, Pasien telah Ketidakseimbangan kadar cairan dan
terdiagnosa mengalami
gagal ginjal sejak 2 bulan elektrolit
yang lalu. Pasien juga ↓
telah dilakukan
hemodialisa 2 kali, Hipernatremi, Hiperkalemi, hiperkalsemi
terakhir 3 minggu yang ↓
lalu, setelah itu pasien tak
pernah control kembali. Ketidakseimbangan Elektrolit

DO :
2 DS : keluarga mengatakan CKD Penurunan
12 jam sebelum masuk
rumah sakit pasien
↓ curah jantung
mengalami kejang-kejang Tidak melakukan hemodialisa
selama 2 menit kemudian
diikuti dengan penurunan ↓
kesadaran, Pasien telah Peningkatan kadar cairan dan elektrolit
terdiagnosa mengalami
gagal ginjal sejak 2 bulan ↓
yang lalu. Pasien juga Hipernatremi, Hiperkalemi, hiperkalsemi
telah dilakukan
hemodialisa 2 kali, ↓
terakhir 3 minggu yang Mempengaruhi kelistrikan jantung
lalu, setelah itu pasien tak
pernah control kembali. ↓
rapid atrial rhytem, moderat ST depression,
DO :
possible left atrial enlargement
- Ketidak
↓
seimbangan
Peningkatan JVP
elektrolit
↓
- Tekanan darah
120/70 mmHg Penurunan Curah Jantung

- Hr : 112x/menit
- Suhu : 37,5o.
- JVP 5+3
 mmH2O
- Pemeriksaan
EKG :

HR : 109
bpm
PR : 160 ms
QRS : 84 ms
P/QRS/T axis 121/79
30o
RV5/SV1 ap 1.145 mv
RV5 + SV1 ap 4.120 mv
Kesan: rapid atrial
rhytem, moderat ST
depression, possible left
atrial enlargement
3 DS : keluarga mengatakan CKD Gangguan
12 jam sebelum masuk
rumah sakit pasien
↓ pertukaran gas
mengalami kejang-kejang Tidak melakukan hemodialisa
selama 2 menit kemudian
diikuti dengan penurunan ↓
kesadaran, Pasien telah Hb rendah
terdiagnosa mengalami
gagal ginjal sejak 2 bulan ↓
yang lalu. Pasien juga Penumpukan asam organik
telah dilakukan
hemodialisa 2 kali, ↓
terakhir 3 minggu yang Muatan asam meningkat
lalu, setelah itu pasien tak
pernah control kembali. ↓

DO : Ph darah menurun
↓
tersambung dengan
ventilator mode Volume Asidosis metabolik
↓
Control, RR : 18x/menit
Hb 6.0, asidosis Pasien sesak
metabolik ↓
Gangguan Pertukaran Gas

4 DS : keluarga mengatakan CKD Hipervolemia

12 jam sebelum masuk
rumah sakit pasien
 mengalami kejang-kejang ↓
selama 2 menit kemudian
diikuti dengan penurunan
Tidak melakukan hemodialisa
kesadaran, Pasien telah ↓
terdiagnosa mengalami
gagal ginjal sejak 2 bulan Proteinuria
yang lalu. Pasien juga ↓
telah dilakukan
hemodialisa 2 kali, Hipoalbumin
terakhir 3 minggu yang ↓
lalu, setelah itu pasien tak
pernah control kembali. Tekanan Osmotik Plasma turun
↓
Do :
Edema (Hipervolemia)
Extremitas: odema +/+,
CRT > 2 detik

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. D.0037 Ketidakseimbangan Elektrolit b.d gagal ginjal
2. D.0008 Penurunan Curah Jantung b.d aritmia
3. D0003 Ganguan Pertukaran Gas b.d perubahan membran alveolus-
kapiler
4. D.0022 Hipervolemia b.d Penyakit Ginjal
 E. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien/Ruang : Tn.G Nama Mahasiswa : Shofia Siti Jauza

No. RM/Dx. Medis : 060698 NIM : 4006200041

DIAGNOSA PERENCANAAN
NO
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
1. D.0037 Ketidak seimbangan Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen elektrolit (I.03109)
Elektrolit b.d gagal ginjal Observasi :
selama 3x24 jam diharapkan - Identifikasi penyebab penurunan kadar
magnesium serum
Keseimbangan elektrolit meningkat - Identifikasi ketidak adekuatan absorpsi
magnesium
dengan kriteria hasil : - Monitor eksresi magnesium
(mis.insufisiensi renal, lanjut usia)
a. Serum Natrium menurun (1) - Monitor pengeluaran magnesium
berlebihan melalui urin
b. Serum Kalium menurun (1) - Monitor efek samping pemberian
magnesium parental (mis.
c. Serum Klorida menurun (1) Berkeringat,sensasi panas ,
hipoksalsemia)
d. Ion Ca meningkat (5) - Monitor gejala otot saraf
- Monitor gejala susunan saraf pusat
- Monitor gejala kardiovaskuler
Terapeuti :
 - Pasang akses intravena, jika perlu
Edukasi :
- Anjurkan asupan makanan mengandung
magnesium
Kolaborasi :
- Kolaborasi koreksi magnesium
2 D.0008 Penurunan Curah Jantung Setelah dilakukan asuhan keperawatan Perawatan Jantung (I.02075)
selama 3x24 jam diharapkan penurunan
1. Observasi
curah jantung adekuat dengan kriteria
hasil : - Identifikasi tanda/gejala primer
1. Gambaran aritmia jantung menurun
penurunan curah jantung (meliputi
(5)
2. edema menurun(5) dispnea, kelelahan dan peningkatan
3. Distensi Vena jugularis menurun CPV)
(5) - Identifikasi tanda/gejala sekunder
4. Tekanan darah membaik (5)
5. Capillary Refill Time membaik (5) penurunan curah jantung (meliputi
peningkatan BB, batuk, palpitasi)
- Monitor tekanan darah
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai laboratorium
jantung(misalnya elektrolit, enzim
jantung)
2. Terapeutik

3. D0003 Ganguan Pertukaran Gas
b.d perubahan membran
alveolus-kapiler
- Posisikan semifowler
- Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi stress
- Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen
3. Edukasi
- Anjurkan beraktivitas fisik sesuai
toleransi
- Anjurkan beraktivitas fisik secara
bertahap
4. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antiaritmia jika perlu
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Pemantauan Respirasi (I.01014)
selama 3x24 jam diharapkan Gangguan
1. Observasi
pertukaran gas adekuat dengan kriteria
hasil : - Monitor frekuensi, irama, kedalaman
1. Tingkat kesadaran meningkat (1)
dan upaya nafas
2. Bunyi nafas tamahan menurun
(5) - Monitor pola nafas (bradypnea,
3. PCO2 membaik (5) takipnea, hiperventilasi)
4. PO2 membaik (5) - Auskultasi bunyi nafas
5. Pola nafas membaik (5)
 - Monitor saturasi oksigen
2. Terapeutik
- Atur interval waktu pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
- Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
3. Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
4. D.0022 Hipervolemia b.d Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen hipervolemia (I.03114)
Observasi :
Penyakit Ginjal - Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis.
selama 3x24 jam diharapkan
Ortopnea, dispnea, edema, JVP/CVP
meningkat,)
Keseimbangan cairan meningkat dengan
- Identifikasi penyebab hipervolemia
- Monitor status hemodinamik (mis.
kriteria hasil : Frekuensi jantung, tekanan darah, MAP,
CVP,PAP,PCWP,CO,CI)
1. Edema menurun (1) - Monitoring intake dan output cairan
- Monitor tanda hemokonsentrasi (mis.
2. Asites menurun (1) Kadar natrium, BUN, hematokrit, berat
jenis urin)
- Monitor kecepatan infus secara ketat
- Monitor efek samping diuretik (mis.
 Hipotensi ortostatik, hipovolemia,
hiponatremia)
Terapeutik :
- Timbang berat badan setiap hari pada
waktu yg sama
- Batasi asupan cairan dan garam
- Tinggikan kepala tempat tidur 30-40o
Edukasi :
- Anjurkan melaporkan pengeluaran urin
<0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam
- Anjurkan melapor jika BB bertambah >1
kg dalam sehari
- Ajarkan cara mengukur dan mencatat
asupan dan pengeluaran cairan
- Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian diuretik
- Kolaborasi penggantian kehilangan kalium
akibat diuretik
- Kolaborasi pemberian continuos renal
reptacement therapy (CRRT), jika perlu