ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

NYERI ULU HATI

Dosen Pengampu:
Kurniati Puji Lestari, S.Kp., M.Kes

Disusun Oleh:
NIVANZA AURELIN FAJARENA
P1337420622062

KELAS REGULER
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN NERS KEPERAWATAN
SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG
TAHUN 2022/2023
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian: 12 September 2022 Ruang/RS: Melati/RS Giri Waras

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Fitri Novianto
b. Umur : 18 Tahun
c. Alamat : Janggan, RT 03/RW 02, Jatiroto, Wonogiri
d. Jenis Kelamin : Laki-laki
e. Pendidikan : SMK
f. Pekerjaan : Karyawan Swasta
g. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
h. Agama : Islam
i. Tanggal masuk : 11 September 2022
j. Diagnosa medis : Nyeri Ulu Hati
k. Nomor register : 000xxxx

2. Biodata Penanggungg jawab

a. Nama : Sumilah
b. Umur : 51 Tahun
c. Alamat : Janggan, RT 03/RW 02, Jatiroto, Wonogiri
d. Pendidikan : SLTA
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Hubungan dengan klien: Ibu Kandung
B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan nyeri dibagian ulu hati, terasa terbakar, perut sering merasa terlilit, dan
telapak kaki merasa dingin dialami kurang lebih selama 1 minggu.

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Terkait dengan keadaan sakit sekarang, tanyakan apa yang pertama kali dirasakan
oleh pasien
Klien mengatakan pertama kali merasakan nyeri diulu hati dan terasa terbakar
b. Kapan keluhan pertama kali dirasakan
Klien mengatakan pertama kali merasakan sakit sekitar satu minggu yang lalu.
c. Apa yang dilakukan pasien/keluarga untuk mengatasi masalah tersebut?
Klien mengatakan cara mengatasinya dengan meminum obat dan berobat di pelayanan
kesehtan
d. Bagaimana efek dari usaha yang dilakukan?
Klien mengatakan usaha yang dilakukan tersebut membuat kondisinya tidak berangsur
membaik.
e. Setelah tidak ada perubahan dari usaha yang dilakukan, apa yang dilakukan
kemudian oleh pasien/keluarga.
Klien mengatakan sempat dikompres menggunakan air hangat.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
a. Apakah pasien pernah mengalami keadaan sakit seperti ini sebelumnya
Klien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat penyakit sebelumnya.
b. Apakah pasien pernah dirawat sebelumnya?
Klien mengatakan tidak pernah dirawat sebelumnya
c. Apakah pasien memiliki Alergi Makanan atau Obat-obatan?
Klien mengatakan tidak memiliki alergi pada obat-obatan, tetapi memiliki alergi pada
makanan yang mengandung udang.
 d. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Klien Mengatakan tidak pernah mengonsumsi alkohol atau merokok hanya mengonsumsi
minuman seperti teh, susu, dan kopi.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami sakit seperti ini?
Klien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang mengalami sakit seperti ini.
b. Adakah anggota keluarga yang mengalami penyakit kronis seperti : TBC, DM,
dan penyakit jantung
Klien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit kronis.

D. PENGKAJIAN MENGACU POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola persepsi kesehatan
Klien mengatakan semenjak dirawat dirumah sakit klien merasakan ada perubahan.
2. Pola nutrisi & metabolisme

 Sebelum sakit :
Klien mengatakan 3x Sehari
Sarapan pagi
Makan Siang
Makan Malam
 Saat sakit :
Klien mengatakan tidak pernah menghabiska makanan yang diberikan dari rumah sakit.
3. Pola eleminasi
1) BAB
 Sebelum sakit:
Klien mengatakan bab yang lancar pada saat sebelum sakit
 Saat sakit:
Klien mengatakan bab yang tidak lancar pada saat sakit
2) BAK
 Sebelum sakit:
Klien mengatakan bak yang lancar sebelum sakit.
 Saat sakit:
Klien mengatakan bak yang lancar pada saat sakit.
4. Pola istirahat & tidur

 Sebelum Sakit
Klien mengatakan istirahat yang cukup
 Saat Sakit
Klien mengatakan istirahat yang kurang
5. Pola aktifitas dan latihan
a) Aktifitas

Kepemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan 
minum
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
0: Mandiri, 1: Alat bantu, 2: Dibantu orang lain, 3: Dibantu orang lain dan alat, 4:
Tergantung total
b) Latihan
 Sebelum Sakit
Klien mengatakan sehari-hari beraktivitas bekerja sebagai karyawan swasta disebuah PT.
 Saat Sakit
Klien mengatakan selama dirawat hanya istirahat untuk memulihkan kesehatan.
6. Pola peran & hubungan
Klien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan keluarganya.
7. Pola presepsi sensori
Pasien tidak ada gangguan penglihatan, pendengaran, dan panca indera.
8. Pola persespsi diri /Konsep diri
Pasien dan keluarga berharap agar cepat sembuh
9. Pola Seksual & reproduksi
Klien belum pernah melakukan hubungan seksual
10. Pola mekanisme koping
Klien mengatakan mengalihkan dengan cara menonton, mendengarkan musik, berkumpul
bersama teman-temannya, serta bekerja.
11. Pola nilai & Kepercayaan

 Sebelum Sakit
Klien mengatakan rajin beribadah taat sholat 5 waktu.
 Saat Sakit
Klien mengatakan tetap menjalankan ibadah sholat dengan keaada berbaring ditempat
tidur.

E. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

1. Keadaan Umum :Baik

2. Kesadaran :Apatis
3. TB : 173 cm
4. BB : 56Kg
5. Tekanan Darah : 127/86
6. Temperature : 36.45℃
7. IMT : 20,2
 ANALISA DATA

NO Tanggal / jam Data fokus Etiologi Masalah Keperawatan

1. 13-09-2022 DS: Tekanan emosional Nyeri Kronis

1. Mengeluh
nyeri
DO:
1. Tampak
meringis
2. Gelisah
3. Pola tidur
berubah

2. 14-09-2022 DS: Restraint fisik Gangguan Pola Tidur

1. Mengeluh
pola tidur
berubah
2. Mengeluh
istirahat
tidak
cukup

3. 15-09-2022 DS: Kurang terpapar Ansietas

1. Merasa informasi
khawatir
dengan
akibat dari
kondisi
yang
dihadapi
DO:
1. Sulit tidur
 PROBLEM LIST/DAFTAR
DIAGNOSIS KEPERAWATAN

NO TANGGAL/JAM DIAGNOSIS KEPERAWATAN PARAF

1. 13 September 2022, Nyeri Kronis
10.00 WIB
2. 14 September 2022, Gangguan pola tidur
08.00 WIB
3. 15 September 2022, Ansietas
11.00 WIB

NURSING CARE PLAN/

RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal/ No Diagnosis Tujuan/ Kriteria Intervensi TTD

Jam Keperawatan Hasil Perawat

13 Nyeri Kronis Setelah dilakukan Manajemen Nyeri

September BD: tindakan Observasi:
2022, 10.00 Tekanan keperawatan 1. Identifikasi lokasi,
WIB emosional selama 3×24 Jam karakteristik, durasi,
DD: didapatkan DD frekuensi, kualitas,
Mengeluh KH: intensitas nyeri
nyeri, Tampak 1. Keluahan 2. Identifikasi skala
meringis, nyeri nyeri
Gelisah, Pola cukup Terapeutik:
tidur berubah meurun 1. Fasilitas istirahat dan
2. Tanda tidur
meringis
sakit
menurun
 3. Rasa Edukasi:
Gelisah 1. Jelaskan penyebab,
menurun periode, dan pemicu
4. Kesulitan nyeri
tidur 2. Jelaskan strategi
menurun meredakan nyeri
Kolaborasi:
1. Kolaborasi
pemberian analgetik,
jika diperlukan

TINDAKAN KEPRAWATAN

Tanggal Kode Diagnosis Tindakan Keperawatan Respon TTD

/ Keperawatan Tindakan Perawat
Jam