ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny A DENGAN GANGGUAN POLA TIDUR

DI NGALIYAN, KOTA SEMARANG

DISUSUN OLEH :

ELVIRA KARTIKA
P1337420617055

PRODI STUDI PROFESI NERS ANGKATAN VI

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

2021
 RESUME KEPERAWATAN PADA Ny. Y
DENGAN GANGGUAN POLA TIDUR
Tanggal Pengkajian/Jam: 21 September 2021/09.50

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Ny A
b. Umur : 40 tahun
c. Alamat : Ngaliyan, Semarang
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Diagnosa medis : Gout

2. Biodata Penanggungjawab
a. Nama : Tn J
b. Umur : 45 Tahun
c. Alamat : Ngaliyan, Semarang
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Karyawan swasta
f. Hubungan dengan klien : Suami

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan susah tidur dan sering terbangun ketika malam hari.

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan tidak bisa tidur pada malam hari dan terkadang terbangun
pada malam hari karena merasakan nyeri pada sendi lutut dan pagi harinya
selalu terlihat lemah dan mengantuk, pasien juga mengatakan sering
mengkonsumsi kopi di malam hari.
 2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan belum pernah melakukan operasi maupun dirawat di rumah
sakit. Apabila merasa sakit, pasien pergi ke klinik. Pasien sudah menderita gout
sejak 1 tahun yang lalu.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak mempunyai penyakit menular seperti TBC,
Kusta, HIV, Hepatitis. Dan keluarganya tidak mempunyai penyakit menurun
seperti hipertensi, penyakit jantung dan diabetes.

D. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

1. Pola Manajemen dan persepsi kesehatan
Pasien mengatakan apabila salah satu anggota keluarga atau dirinya sendiri
mengalami sakit memeriksakan ke klinik dekat rumahnya dan kadang hanya
membeli obat di warung ataupun apotek.
2. Pola nutrisi & metabolisme
Pasien mengatakan biasanya makan 2-3x sehari habis 1 porsi dengan jenis
makanan nasi, lauk pauk, dan sayuran. Kebiasaan minum 7-8 gelas/hari dengan
jenis minuman air putih, kadang mengkonsumsi teh manis dan sering
mengkonsumsi kopi.
3. Pola eleminasi
Pasien mengatakan BAB sekali sehari, konsistensi lunak, warna coklat
kekuningan. BAK 5-6 kali sehari, warna urine kekuningan, bau khas.
4. Pola istirahat & tidur
Pasien mengatakan biasanya mulai tidur pukul 22.00 wib. Saat tidur, ia sering
terbangun. Ia terbangun karena merasa tidurnya kurang nyenyak dan kadang-
kadang terbangun karena merasakan nyeri pada sendi lutut. Biasanya ia
terbangun pada pukul 02.00 wib dan pukul 04.00 wib. Apabila terbangun pada
pukul 02.00 wib, ia berusaha untuk melanjutkan tidurnya kembali, akan tetapi
sulit untuk dapat tertidur kembali dan apabila ia terbangun pada pukul 04.00 wib
ia tidak melanjutkan tidurnya.
5. Pemenuhan Aktivitas dan Latihan
Pasien mengatakan bahwa aktivitas sehari-hari dirumah dan mengerjakan
pekerjaan rumah tangga. Selain itu, Ny A juga mengatakan jika dirinya
menerima pesanan kue seperti bolu kukus.

6. Peran dan Hubungan

Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang istri dan ibu yang mempunyai
2 orang anak. Pasien menjalankan perannya dengan baik dengan menjalin
hubungan dan komunikasi dengan keluarganya. Hubungan klien dengan
tetangga sekitar rumah baik dan tidak terganggu
7. Pola Presepsi, Kognitif, dan Sensori
Pasien tidak mengalami gangguan pada indra pendengaran, penglihatan,
pengecapan, pembauan. Namun kadang pasien merasakan nyeri pada sendi lutut
8. Pola Presepsi diri / Konsep Diri
1) Body image : Klien tidak merasakan masalah dengan penampilannya saat ini
2) Identitas diri : Klien adalah seorang wanita dan ibu rumah tangga
3) Harga diri : Klien dapat berinteraksi dengan keluarga dengan baik
4) Peran diri : Klien adalah seorang istri dan ibu bagi anak-anaknya
5) Ideal diri : Klien mengatakan semoga saja dia tidak mengalami penyakit
serius sehingga dapat tetap beraktifitas seperti biasanya
9. Pemenuhan Kebutuhan Seksualitas dan Reproduksi
Pasien adalah seorang istri dan memiliki 2 anak. Beliau mempunyai seorang
suami yang selalu mendampinginya.
10. Pola Mekanisme dan Koping
Pasien mengatakan dukungan keluarga merupakan hal yang sangat penting
karena dengan dukungan keluarga klien merasa semua yang dialaminya akan
baik-baik saja. Klien selalu mendiskusikan dengan keluarga mengenai masalah
yang dialami.
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Pasien beragama islam dan melakukan sholat serta selalu berdoa untuk
kesehatannya. Pasien mengatakan dengan beribadah dapat menenangkan hati.
Pasien percaya bahwa cobaan yang diperolehnya merupakan cara Allah untuk
menaikkan derajatnya.
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Kesadaran : Composmentis GCS = 15
a. Status Gizi :
TB : 158 kg
BB : 45 cm
b. Tanda – tanda vital :
TD : 130/80 mmHg
N : 88 x/m
RR : 20 x/m
S : 36,7 oC
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
1) Mata
Inspeksi : simetris, fungsi penglihatan baik, konjungtiva anemis, pupil
isokor, terdapat kantung mata menghitam.
2) Telinga
Inspeksi : simetris, tidak terdapat lesi pada daun telinga, fungsi
pendengaran baik
3) Hidung
Inspeksi : simetris, tidak ada sekret, fungsi penciuman baik.
4) Mulut
Inspeksi : mulut lembab, gigi bersih
5) Pemeriksaan wajah
Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak terdapat benjolan
6) Leher
Inspeksi : tidak terdapat lesi
Palpasi : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
b. Thorax
1) Paru – paru
Inspeksi : dada simetris, tidak terdapat jejas, pergerakan dada simetris,
tidak terdapat otot bantu nafas
 Palpasi : tidak terdapat benjolan
Perkusi : seluruh lapang paru sonor
Auskultasi : vesikuler
2) Jantung
Inspeksi : tidak terdapat jejas
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : suara jantung pekak
Auskultasi : S1 dan S2 murni, S3 tidak terdengar
3) Abdomen
Inspeksi : simetris kanan – kiri, warna perut dengan warna kulit yang lain
sama, umbilikus agak kotor.
Auskultasi : terdapat suara bising usus 10x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
4) Pemeriksaan fungsi serebral
Status mental : CM
Fungsi intelektual : orientasi baik
Kemampuan bahasa : bahasa Jawa dan bahasa Indonesia
5) Pemeriksaan Motorik
Inspeksi :
a) Ektremitas atas : tidak terdapat kelemahan pada tangan
b) Ekstremitas bawah : tidak terdapat kelemahan pada kaki
Kekuatan otot :
5 5

5 5
 DAFTAR MASALAH

No Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Masalah

Keperawatan
1. 21 Sept DS: Nyeri Gangguan pola tidur
2021 - Pasien mengatakan sulit tidur
10.00 WIB dan sering terjaga pada
malam hari dan sulit
melanjutkan tidurnya
kembali. Serta merasa
tidurnya kurang nyenyak
- Pasien mengatakan tidur ≤ 5
jam dan kadang terbangun
karena nyeri.

DO:
- Tampak kantung mata
menghitam
- Tampak lemah
- Klien tampak mengantuk dan
sesekali menguap
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tgl/Jam No Dx Kep Tujuan Intervensi ttd

20/09/2021 1 Gangguan SLKI SIKI
10.30 WIB pola tidur b.d Setelah dilakukan tindakan
Dukungan Tidur (L.05174)
nyeri keperawatan selama 2x
pertemuan, diharapkan Observasi
pasien mampu memenuhi 1. Identifikasi pola aktivitas dan
kriteria hasil yaitu : tidur
1. Keluhan sulit tidur 2. Identifikasi faktor penganggu
membaik tidur
2. Keluhan sering terjaga 3. Identifikasi makanan dan
teratasai minuman yang mengganggu
3. Keluhan tidak puas tidur tidur
tidak ada lagi
4. Keluhan istirahat tidak Terapeutik
cukup dapat teratasai 1. Modifikasi lingkungan
2. Fasilitasi menghilangkan
stres sebelum tidur
3. Tetapkan jadwal rutin tidur
4. Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan

Edukasi
1. Jelaskan pentingnya tidur
cukup
2. Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
3. Ajarkan teknik non
farmakologi : relaksasi,
distraksi
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal/ Diagnosa Tindakan Keperawatan Respon ttd

Jam Keperawatan
21 Sep Gangguan pola - Mengidentifikasi pola DS : E
2020 tidur b.d nyeri aktivitas dan tidur - Klien mengatakan semalam tidak
11.00 - Mengidentifikasi faktor bisa tidur, terbangun tengah malam
WIB penganggu tidur dan susah tidur kembali, sehingga
- Mengidentifikasi pagi harinya merasa mengantuk
makanan dan minuman dan pusing,
yang mengganggu tidur - Klien tidur hanya selama 4 jam
- Klien kadang juga terbangun akibat
nyeri lutut jika penyakitnya sedang
kambuh
- Klien mengatakan sering minum
kopi saat malam hari
DO :
Tampak kantung mata menghitam,
sesekali klien menguap, tampak sayu,
dan lemah
- Mengedukasi TD : 130/80 mmHg
pentingnya tidur yang N : 88 x/m
cukup RR : 20 x/m
- Menganjurkan agar S : 36,7 oC
klien tidak minum kopi
saat malam hari DS :
11.10 - Klien mengatakan paham dan
WIB - Menetapkan jadwal mengerti terkait informasi yang
tidur klien diberikan
- Mengajarkan teknik - Klien mengatakan kopi minuman
non farmaologi : favoritnya, namun akan mengurangi
relaksasi minum kopi sedikit demi sedikit
- Kontrak waktu untuk DO :
pertemuan berikutnya: Kasien tampak kooperatif
11.20 mengajarkan teknik DS :
WIB non farmakologi Klien mengatakan paham instruksi
lainnya yaitu distraksi yang diberikan, dan akan menerapkan
dengan terapi music terapi yang diajarkan
DO:
- Monitor TTV Kasien kooperatif dan tampak antusias
selama tindakan dilakukan

- Mengidentifikasi pola
aktivitas dan istirahat
- Mengidentifikasi
makanan atau minuman

22 Sept Gangguan pola yang mengganggu tidur DS : -

2021 tidur b.d nyeri DO :
13.00 TD : 120/80 mmHg
WIB N : 87 x/m
RR : 20 x/m
- Mengajarkan distraksi: S : 36,6 oC
terapi musik

13.05 DS :
WIB - Klien mengatakan semalam tidur
±5 jam dan masih sulit tidur, dan
- Mengevaluasi setelah berusaha memajamkan mata
diberikan terapi musik - Nyeri pada sendi lutut sudah
berkurang, nyerinya hilang timbul
- Tadi malam klien tidak minum
kopi
DO :
Tampak masih terlihat kantung mata
menghitam, tampak sayu

13.15 DS:
WIB Klien merespon dengan antusias
DO:
Klien kooperatif selama diberikan
tindakan

13.30 DS :
WIB - Klien mengatakan merasa lebih rilek
dan mengantuk setelah
mendengarkan musik yang diputar
- Klien akan menerapkan terapi musik
untuk penghantar tidur
DO :
Klien tampak mengantuk, dan
menikmati terapi musik

EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal/Jam Kode Diagnosis Subyektif, Obyektif, Assesment, Planning TTD
Keperawatan (SOAP) Perawat
22 Sept Gangguan pola S : klien mengatakan masih sulit tidur tetapi E
2021 tidur b.d nyeri tidurnya sudah lebih nyenyak, tidur ±5 jam
13.40 WIB dan akan menerapkan terapi musik karena
lebih rileks
O: klien kooperatif selama diberikan tindakan
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Anjurkan terapi musik secara mandiri