ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

I. Pengkajian Pasien
1. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Lisa
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 60 tahun
Status Perkawinan: Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : JL. Cahaya Indah No. 46 Bekasi
Golongan Darah : O
Tanggal Pengkajian : 13 Juni 2021
Diagnosa Medis : Hipertensi
2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh tidak bisa tidur pada malam hari dan sering terbangun di malam hari, susah
untuk tidur juga pada siang hari. Juga mengalami sakit kepala dan sering mengantuk pada
pagi hari, dan jika terbangun pada malam hari tidak bisa tidur kembali dan sudah dialami
selama 3 hari.
3. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
 Apa Penyebabnya : Hipertensi
 Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Jika pasien berjalan-jalan sampai Lelah pada
sore hari maka pasien dapat tidur.
B. Quantity/Quality
 Bagaimana dirasakan : Pasien merasa Lelah
 Bagaimana dilihat : Pasien tampak gelisah, lesu, kehitaman didaerah sekitar
mata, sering menguap atau mengantuk.
C. Severity
Pasien mengatakan akibat tidak bisa tidur ia merasa sangat mengantuk dan tidak dapat
mengurus rumah seperti biasanya.
D. Time
Pada saat malam hari tidak bisa tidur dan pada siang hari pun tidak bisa tidur.
4. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan dirinya tidak mempunyai penyakit yang lain hanya mengalami hipertensi.
B. Pengobatan atau tindakan yang dilakukan
Tidak pernah berobat ke Rumah sakit maupun klinik
C. Pernah dirawat/dioperasi
Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit.
D. Alergi
Pasien mengatakan dirinya tidak ada alergi.
E. Imunisasi
Pasien mengatakan dirinya mendapatkan imunisasi lengkap sewaktu masih kecil.
5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Pasien mengatakan ibunya menderita hipertensi.
B. Saudara kandung
Pasien mengatakan semua anggota keluarganya sehat tidak ada yang menderita penyakit
yang serius.
C. Penyakit keturunan yang ada
Pasien mengatakan keluarganya mempunyai penyakit keturunan yaitu penyakit hipertensi.
Pasien mengatakan orang tua perempuannya mengalami penyakit Hipertensi.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang mengalami gangguan jiwa.
E. Anggota keluarga yang meninggal
Pasien mengatakan ayahnya telah meninggal dunia.
F. Penyebab meninggal
Ayah pasien meninggal dikarenakan menjadi korban tabrak lari.
6. STATUS MENTAL
1. Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran pasien compos mentis yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat
menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.
2. Penampilan
Penempilan pasien tampak rapi baik cara berpakaian, dalam hal makan, mandi, dan toileting.
3. Pembicaraan
Pasien berbicara jelas, nada suara lembut, frekuensi suara lambat.
4. Alam perasaan
Pasien merasa sedikit cemas.
5. Afek
Pasien tidak mengalami gangguan pada afek, seperti afek datar yaitu tidak ada perubahan
dalam roman muka pada saat ada stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan, hanya
bereaksi bila ada stimulus yang lebih kuat.
6. Interaksi selama wawancara
Pasien kooperatif, mau diajak bicara, kontak mata pasien saat dilakukan pengkajian bagus,
pasien mau menatap lawan bicara.
7. Persepsi
Jika mereka memiliki rumah sendiri mereka akan mempunyai kehidupan yang lebih baik
lagi.
8. Proses piker
Pasien tidak mengalami gangguan proses piker seperti sirkuntasial (pikiran berputar-putar),
tangensial (pembicaraan yang berbelit-belit), flight of idea (pikiran melayang).
9. Isi pikir
Pasien tidak mengalami gangguan isi piker seperti obsesi (pikiran yang terus muncul
meskipun pasien berusaha menghilangkannya), fobia (rasa ketakutan yang patologis/tidak
rasional terhadap suatu objek/situasi/benda tertentu yang tidak dapat dihilangkan).

10. Waham
Pasien tidak mengalami gangguan waham seperti waham agama, waham kebesaran, waham
curiga, maupun waham somatic/hipokondrik.
11. Memori
Pasien tidak mengalami gangguan memori baik jangka panjang, jangka pendek maupun
gangguan memori saat ini.
7. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Pasien tampak gelisah, lesu, kehitaman di daerah sekitar mata, perhatian terpeca-pecah.
B. Tanda-tanda Vital
  Suhu tubuh : 36,80C
 Tekanan darah : 180/100 mmHg
 Nadi : 80 x/i
 Pernapasan : 24 x/i
 Skala nyeri : 4
 TB : 150 cm
 BB : 67 kg
8. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
A. Pola makan dan minum
a. Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari
b. Nafsu/selera makan : selera makan baik
c. Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri ulu hati
d. Alergi : Tidak ada.
e. Mual dan muntah : tidak ada mual dan muntah
f. Waktu pemberian makanan : pagi, siang, sore
g. Jumlah dan jenis makanan : sesuai porsi nasi, lauk, sayur dan buah
h. Waktu pemberian cairan/minum : saat setelah makan saja
i. Masalah makanan dan minuman (kesulitan mengunyah, menelan) : normal, tidak ada
maslah makanan dan minuman

B. Perawatan diri
a. Kebersihan tubuh : tubuh tampak bersih
b. Kebersihan gigi dan mulut : gigi tampak sedikit kuning dan kurang bersih
c. Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku dan kaki tangan pendek dan bersih
ANALISIS DATA
Data Etiologi Masalah keperawatan
DS : Lansia Gangguan pola tidur
-Ny. Lisa mengatakan
susah tidur,tidak
nyenyak, sulit untuk
memulai tidur, sulit Penurunan fisiologi
untuk melanjutkan tidur tidur
jika sudah terbangun dan
sering ngantuk pada
siang hari, hanya dapat
Penurunan elastisitas
tidur selama 3 jam.
pembuluh darah
DO :
- Wajah Ny. Lisa tampak
lelah. Hipertensi
- Sering Menguap
- Daerah sekitar mata
terlihat kehitaman.
- Pasien terlihat menahan Gangguan Pola Tidur
sakit kepala.
- Perhatian terpecahpecah

DS : Kemiskinan Defisiensi Pengetahuan

- Ny. Lisa mengatakan
kurang mengetahui
informasi kesehatan.
–Ny. Lisa mengatakan tidak Tidak pernah ke
mengetahui penyebab pelayanan kesehatan
penyakitnya.
–Ny. lisa mengatakan
tidak pernah ke
Defisiensi pengetahuan
pelayanan kesehatan.
terkait penyakitnya
II. RUMUSAN MASALAH
1. Gangguan pola tidur berhubungan dengan faktor eksternal ditandai dengan susah tidur,
tidur tidak nyenyak, dan wajah tampak tidak segar.
2. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi ditandai dengan tidak
pernah ke pelayanan kesehatan, kurang pengetahuan.
III. PERENCANAAN
No. DX Perencanaan Keperawatan
1. Tujuan : klien dapat mempertahan kebutuhan tidur dalam batas normal.
Indikator NOC Tidur (0004) :
1. Jam tidur
2. Pola tidur
3. Perasaan segar sesudah tidur
4. Tidur dari awal sampai habis di malam hari secara konsisten

Rencana Tindakan Rasional

NIC Peningkatan Tidur
Ajarkan pasien dan orang Memberikan informasi dasar
terdekat mengenai faktor dalam menentukan rencana
yang berkontribusi perawatan
terjadinya gangguan pola
tidur (misalnya, fisiologis,
psikologis, pola hidup,
perubahan shift kerja yang
sering, perubahan zona
waktu yang cepat, jam kerja
yang panjang dan
berlebihan, dan faktor
lingkungan lainnya)

IV. PELAKSANAAN

Hari/ DX Implementasi Keperawatan Evaluasi

Tanggal
Kamis/ 17 1. Melakukan pengkajian masalah S:
Juni 2021 gangguan tidur Klien dapat mengerti tentang
klien, karakteristik, dan penyebab masalah yang mengakibatkan
kurang tidur. gangguan pola tidur
O:
Menganjurkan klien untuk Klien belum bisa tidur tepat
mengurangi kebisingan, mengatur waktu. TD : 170/100 mmHg
cahaya yang redup. A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Mengatur cahaya

Jumat/ 18 2. Melakukan penkes tentang S:

Juni 2021 Hipertensi. Klien mengatakan telah
mengerti tentang penyakitnya.
Mendiskusikan dengan klien gaya O : Klien dapat mengulangi
hidup yang sesuai untuk kembali penjelasan yang
mengurangi diberikan oleh perawat.
kenaikan tekanan darah A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan
Menganjurkan klien berobat ke
unit pelayanan kesehatan.

Sabtu/ 19 3. Menganjurkan klien untuk lebih S:

Juni 2021 banyak minum pada siang hari Klien sudah dapat mengatasi
daripada malam hari. gangguan pola
tidur.
Menganjurkan klien
untuk mandi menggunakan O:
air hangat Klien sudah kelihatan lebih baik

FARAH HAMIDAH
20016
KAMIS, 1 JULI 2021