LAPORAN KASUS

Asuhan Keperawatan Pada tn. s

Di Susun Oleh :
NURA SAFI’I
NPM : 202191039

Dosen Pembimbing :
Ns. Jupri al-fajri M.kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS JALUR UMUM

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAITURRAHIM
2021/2022
 DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAITURRAHIM JAMBI
PROGRAM STUDI PRODI PROFESI NERS

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PROPESI

Nama Mahasiswa : NURA SAFI’I

NPM : 2021 91 039
Ruangan : interne RSUD
Tanggal Pengkajian : 8 Febuari 2021 Jam : 10.00 WIB

Tanggal masuk :
Jam :
No RM : 188599
Tgl pengkajian :
Jam :
Diagnosa medis :

A. Pengkajian
1. Identitas pasien dan penanggung jawab
Identitas pasien Identitas penanggung jawab
Nama : tn. s Nama : ny. N
Umur : 42 th Umur : 39
Agama : islam Agama : islam
Jenis kelamin : laki laki Jenis kelamin : perempuan
Alamat : rt. 17 sp 3 sipin Alamat :rt. 17 sp 3 sipin
Suku / bangsa : jawa Suku / bangsa : jawa
Pekerjaan : swasta Pekerjaan : irt
Pendidikan : sma Pendidikan : sma
Status : menikah Status : menikah
Hub dgn klien : istri
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien datang dengan keluhan kelemaahan adanya anggota gerak sebelah kanan
keluhan juga di sertai mulut menurun ke bawah dan bicara pelo

b. Riwayat Kesehatan masa lalu

Klien mengatakan tidak ada penyakit pada masa kecil, pasien tidak ada alergi obat
apapun dan pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnnya

c. riwayat kesehatan keluarga

Genogram

Keterangan :

: Laki-laki (Hidup)

: Perempuan (Hidup)

: Laki-laki (Meninggal)

: Perempuan (Meninggal)
 : Klien ( tn.s )

: Garis hubungan tinggal bersama

: Garis keluarga

Pasien mengatakan tingal di rumah bersam istri karena anak anaknya sudah
berkeluarga tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakit yang sama
bila ada anggota keluarga yang sakit mereka akan bergantian menjaga pasien.

D. PENGKAJIAN BIOLOGIS ( Dikaji sebelum dan sesudah sakit).

1. RASA AMAN DAN NYAMAN
Pasien mengatakan nyeri dibagian perut, skala nyeri 5-6. Nyeri yang dirasakan
sangat mengganggu aktifitas, karena pasien tidak bisa beraktifitas seperti biasa.
2. AKTIFITAS
Klien istirahat pada saat pulang kerja, saat beraktifitas klien tidak di bantu.
Pada saat sakit aktifitas klien sedikit terganggu.
3. ISTIRAHAT
Pasien jarang tidur siang karena berkerja dan ketika malam pasien
tidursekitar 7-8 jam . Untuk mengisi waktu luang biasanya pasien
membantu pekerjaan istri
4. TIDUR
sakit tidak ada gangguan berarti , saat sakit pasien tidur siang selama 2-3
jam dan saat malam tidur 7-8 jam. Untuk pola tidur tidak ada gangguan saat
sakit, klien terlihar berbaring terus. Sebelum tidur biasanya klien menonton
tv. Kebiasaan tidur klien mematikan lampu dan menghidupkan kipas angin
5. CAIRAN
Pasien mengatakan bisa minum 6-7 jelas sehari. Pasien hanya minum air
putih hanya ketika di pagi hari dan sepulangnya dari kerja pasien minum
kopi, pasien sukan minum kopi
 6. NUTRISI
Saat sehat klien sangat senag makan sayur sayuran saat sakit pasien hanya
makan makanan rumah sakit. Pasien makan 3 x sehari yaitu pagi, siang,
dan malam saat sehat dan saat sakit pasien mendapat makanan dari rumah
sakit.Makanan kesukan pasien sayur syuran dan tidak ada pantangan dalam
makanan.
7. ELIMINASI: URINE DAN FESES
Pasien mengatakan bab nya lancar saat sakit maupun tidak sakit
8. KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA
PERNAFASAN.
Saat baru masuk rumah sakit pasien terpasang oksigen 3 liter, tetapi saat ini
tidak terpasang lagi untuk mengatasi masalah klien biasanya beristirahat
9. KARDIVASKULER
Klien mengatakan mudah lelah
10. PERSONAL HYGIENE
Pasien mengatakan mandi 2 kali sehari dan sikat gigi 2 kali sehari. Sebelum
sakit 2 x sehari setelah sakit belum pernah cuci rambut

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikologi.
Saat ini emosi klien stabil. Saat sakit klien selalu bilang ke istrinya, klien
tampak sedih karena jatuh sakit. Apapun yang dirasakan klien selalu
mengatakan ke istrinya
b. Konsep diri:
Saat sakit klien memandang dirinya karena tidak biasa melakuan kegiatan kerja
seperti biasanya, klien suka bekerja, klien memandang dirinya lemah dan tidak
bisa melakukan kegiatan apa apa.
c. Hubungan sosial:
Klien mengatakan teman dekatnya adalah istri, iya mengatakan istrinya dapat
di percayainya., klien selalu mengikuti kegiatan yang ada di sekitaran rumah
karena klien sangat senag bekerja
 d. Spiritual.
Klien menganut agama islam dan semua anggota keluarga beragama islam.
Saat sakit ini klien kesusahan karena semua aktifitas dibantu. Hubungan klien
dengan sesama manusia baik, dapat berinteraksi dan tuhan juga ibadah pasien
terganggu

PEMERIKSAAN FISIK

a. KEADAAN UMUM

1) Kesadaran: GCS: Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6 Total : 15

2) Kondisi klien secara umum: composmentis

3) Tanda – tanda vital : TD : 160/110mmHg Nadi : 70x/mnt RR : 24x/mnt Suhu:

36,2 SpO2 : 100

4) Pertumbuhan fisik: : tubuh klien sedikit berisi Tb: 168 cm Bb: 85 kg

5) Keadaan kulit: klulit klit terlihat berkeringat

b. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL

a. Kepala

bentuk simetris, kepala bulat, keadaan kulit kepala baik, pertumbuhan rambut tebal
dan berwarna hitam, penglihatan bagus, telinga bersih, pendengaran baik, dan tidak
ada nyeri ditelinga, tidak ada secret tidak ada nyeri bentuk simetris, mukosa bibir
kering, lidah tampak putih, bibir terlihat pucat, gigi terlihat bersih dan berwarna putih
tidak ada lobang, leher: tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan
tidak ada nyeri tekan

c. Dada

bentuk dada simetris klian tidak mengunakan alat pernafasan , bunyi jantung lup dup,
suara paru sonor, tidak ada nyeri

d. Abdomen
bentuk simetris tidak ada luka, bising usus normal, ada nyeri tekan tidak ada cairan

e. Ekstremitas

3 5
3 5

f. pemeriksaan penunjang

1. radiologi :

2. laboratorium :

3. EEG, EGC, EMG, USG, CT Scan

4. tuliskan tanggal pemeriksaan hasil dan rentang nilai normalnnya.

h. terapi yang di berikan :

i. forman proses keperawatan

a) Format Proses Keperawatan

1. Analisa Data

NO Data Etiologi Masalah

keperawatan

DS :. Keluarga Klien mengatakan Suplai darah O2 Perfusi jaringan

tiba-tiba tubuh bagian kanan susah ke otak menurun cerebral tidak
digerakkan efektif

DO : anggota badan sebelah kanan

klien susah digerakkan
Td: 160/110
 N: 70xi
S: 36,2
RR: 24xi
DS : keluarga klien mengatakan kerusakan Kerusakan
anggota badan sebelah kanan susah neuromuskuler mobilitas fisik
digerakkan
DO : kaki dan kanan klien tampak
susah diigerakkan
DO: keluarga klien mengatakan kerusakan Gangguan
bicara tidak jelas neuromuscular, komunikasi
DS: klien tampak berbicara pelo kerusakan sentral verbal
bicara

2. Rencana keperawatan

NO Hari / tgl Jam diagnosa Noc ( tujuan ) Nic

( intervensi )
1 Senin 25 22.00 Perfusi Gangguan 1. Pantau TTV
okt 2021 jaringan perfusi jaringan tiap jam dan
cerebral tidak dapat tercapai catat hasilnya.
efektif b/d secara optimal 2. Kaji respon
suplai O2 ke Kriteria hasil : • motorik
otak menurun Mampu terhadap
mempertahankan perintah
tingkat kesadaran sederhana
• Fungsi sensori 3. Pantau status
dan motorik neurologis
membaik secara teratur
4. Kolaborasi
pemberian obat
sesuai indikasi
5. Kolaborasi
 pemberian O2
sesuai anjuran
Senin 25 22.45 Kerusakan Gerak sendi : ▪ Terapi
okt 2021 mobilitas fisik aktif. Setelah di aktivitas,
b/d kerusakan lakukan tindakan ambulasi ▪
neuromuskuler keperawatan Terapi aktivitas,
selama 1 x 24 mobilitas sendi.
jam diharapkan ▪ Perubahan
pasien terhindar posisi Aktivitas
dari kerusakan Keperawatan :
mobilitas fisik 1. melakukan
dengan Kriteria Rom pasif
Evaluasi : 2. mobilisasi
1. Menunjukkan pasien tiap 2
penggunaan alat jam 3. Oleskan
bantu secara lotion atau
benar dengan minyak/baby oil
pengawasan. pada derah yang
2. Meminta tertekan.
bantuan untuk 4. kolsultasi
beraktivitas dengan alih
mobilisasi jika fisioterapi
diperlukan.
3. Klien
meningkat dalam
aktivitas fisik
4. Mengerti
tujuan dari
peningkatan
mobilitas
Selasa.26 05.30 Gangguan Komunikasi 1. Lakukan
okt 2021 komunikasi dapat berjalan komunikasi
 verbal dengan baik dengan wajar,
berhubungan Kriteria hasil : bahasa jelas,
dengan 1. Klien dapat sederhana dan
kerusakan mengekspresikan bila perlu
neuromuscular, perasaan diulang
kerusakan 2. Memahami 2. Dengarkan
sentral bicara maksud dan dengan tekun
pembicaraan jika pasien
orang lain mulai berbicara
3. Pembicaraan 3. Berdiri di
pasien dapat dalam lapang
dipahami pandang pasien
pada saat bicara
4. Latih otot
bicara secara
optimal
5. Libatkan
keluarga dalam
melatih
komunikasi

3. Implementasi dan evaluasi

Hari/ tgl jam Diagnose implementasi evaluasi
Senin 25 Perfusi  Pantau TTV tiap jam S:
okt 2021 jaringan dan catat hasilnya. Keluarga mengatakan sulit
cerebral tidak  Kaji respon motorik menggerakkan anggota
efektif b/d terhadap perintah tubuh bagian kanan
suplai O2 ke sederhana O:
otak menurun  Pantau status Klien tampak lemah
neurologis secara Klien terpasang oksigen
 teratur nasakanul 3 liter
 Kolaborasi A:
pemberian O2 sesuai Maslaah belum teratasi
anjuran P:
Lanjutkan intervensi
Senin 25 Kerusakan  Terapi aktivitas, S:
okt 2021 mobilitas fisik ambulasi Keluarga mengatakan
b/d kerusakan  Terapi aktivitas, belum bisa mengangkat
neuromuskuler mobilitas sendi. tangan dan kaki
 melakukan Rom O:
pasif Klien tampak belum bisa
 mobilisasi pasien melakukan ambulasi dan
tiap 2 jam 3. mobilitas sendiri
Oleskan lotion atau A:
minyak/baby oil Masalah belum teratasi
pada derah yang P:
tertekan. Intervensi di lanjutkan
 kolsultasi dengan
alih fisioterap
Senin 25 Gangguan  Melakukan S:
okt 2021 komunikasi komunikasi dengan Keluarga mengatakan klien
verbal wajar, bahasa jelas, sulit berbicara
berhubungan sederhana dan bila O:
dengan perlu diulang Klien tampak berbicara
kerusakan  Mendengarkan tidak jelas
neuromuscular dengan tekun jika A:
, kerusakan pasien mulai Maslaah belum teratasi
sentral bicara berbicara P: lanjutkan intervensi
 Berdiri di dalam
lapang pandang
pasien pada saat
bicara 4. Latih otot
 bicara secara
optimal
 Melibatkan keluarga
dalam melatih
komunikasi