FORMAT ASKEP

NAMA : VITA WAHYU ANDREANI

NIM : 20101440120091

KELAS : 2A

MATA KULIAH : DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DOSEN : Ns. ERNI . S

1
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN 
KEPERAWATAN DASAR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY S DENGAN GANGGUAN

POLA TIDUR DIRUANG CEMPAKA RUMAH SAKIT TK. II dr.
SOEDJONO MAGELANG
A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 17 november 2021 jam 09.00

1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Tn. r
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Suku/bangsa : jawa
Status Perkawinan : kawin
Agama : islam
Pendidikan : SMK
Alamat : nganjuk, jawa timur
Tanggal masuk : 16 november 2021
No. Register : 678xxxx
Diagnosa Medis : Hipertensi

b. Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny. t
Umur : 52 Tahun
Alamat : nganjuk, jawa timur
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : karyawan swasta
Hubungan dengan klien : istri

2. Keluhan Utama

Pasien mengatakan sangat pusing dibagian kepala serasa muter-

muter dan sering terbangun saat tidur.

2
1. Riwayat Keperawatan/Kesehatan
Istri pasien mengatakan suaminya habis makan junkfood
pulang-pulang kepalanya merasa sangat pusing.

a. Riwayat Kesehatan Dahulu

Istri mengatakan suaminya dulu memang pernah menderita
hipertensi tetapi sudah mulai membaik.
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
Suami pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat
penyakit menurun
2. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Keadaan umum pasien baik/compos mentis
b. Pemeriksaan tanda vital
TD : 160/70 mmHg
N : 85x/mnt
S : 36,1 C
RR : 23x/menit
Pemeriksaan head to toe
1) Kepala : tidak ada lesi, tidak ada benjolan,
2) Rambut :putih (ber uban), tipis, bersih,
3) Mata : kelopak mata tidak bengkak,
konjungtiva anemis
4) Hidung : tulang hidung mancung, tidak ada
kotoran
5) Telinga : kanan kiri lengkap, tidak ada serumen
6) Mulut : warna pucat, bersih, gigi mulai ompong
sedikit
7) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
tidak ada lesi
8) Dada

a). Jantung

 I : ic tidak tampak

3
  Pa : ic teraba di ics v linea sinistra
 Pe : pekak
 A : tidak ada suara tambahan
b). Paru
 I : pengembangan dinding kanan kiri tidak
simetris
 Pa :vocal fremitus kanan dan kiri tidak
simetris
 Pe : hipersonor
 A : vesikuler
9) Abdomen
 I : tidak ada lesi/benjolan
 A : bising usus 12x/menit
 Pa : tidak ada nyeri
 Pe : timpani

10). Genital : tidak terpasang kateter,jenis kelamin laki-

laki

11). Pemeriksaan anggota gerak /ekstremitas

Atas : tidak ada gangguang fungsi gerak, tangan sebelah

kanan terpasang infus RL 12 tpm

Bawah : tidak ada benjolan,tidak ada luka

12). Pemeriksaan kulit dan kelenjar getah bening

Kulit : elastis
Kelenjar getah bening : tidak ada
3. Kebutuhan fisiologis
a. Kebutuhan Nutrisi
 Pasien mengatakan sebelum sakit, pasien makan 3x
sehari dengan menu nasi, lauk, sayur, dan buah. Saat
sakit pasien mengatakan makan hanya ½ porsi.
BB sebelum sakit :60
BB saat sakit :58
TB : 170 cm
L. KEPALA :61 cm
L. DADA : 70 CM

4
 L. PERUT : 69 CM
LILA : 24
b. Kebutuhan Cairan
Pasien mengatakan minum air putih/gelas sehari 8-
10gelas dan saat sakit 7-9 kali.
Kebutuhan Eliminasi
1). Eliminasi feses
Pasien mengatakan biasa BAB 2x sehari tetapi hanya
sedikit-sedikit dengan konsistensi lembek, warna
kuning, bau khas feses.
2). Eliminasi urin
Pasien mengatakan untuk bak 2x sehari dengan
warna kuning.
c. Kebutuhan istirahat dan tidur
Pasien mengatakan jika kesulitan tidur karena merasa
sakit dibagian kepela. Dan hanya tidur cukup 5-6 jam
saja.
d. Kebutuhan aktivitas
Saat sakit, pasien terasa lemas pucat
e. Kebutuhan seksual
Tidak ada penyakit
f. Kebutuhan spiritual
Agama mengikuti orang tuanya dan suaminya
g. Kebutuhan oksigenasi

Tidak terpasang NGT

4. Pemeriksaan Penunjang
Mencantumkan hasil pemeriksaan darah.

5
B. ANALISA DATA

No. Tanggal/Jam Data Fokus Problem Etiologi TTD

1. Rabu, 17 DS : Gangguan Kurang kontrol vita

November 2021 pola tidur tidur
Pasien mengatakan
10.00 sakit dibagian
kepala dan sering
terbangun.

DO :

TD : 160/70
mmHg

N : 85x/mnt

S : 36,1 C

RR : 23x/menit

Pasien terlihat
merintih kesakitan
dan sambil
memegangi kepala

6
C.DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawtan TTD

1. Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur ditandai vita

dengan sakit kepala yang bikin sering terbangun (D.0055)

D.INTERVENSI ( RENCANA TINDAKAN )

Tanggal/Jam No. Dx Tujuan & Kriteria Intervensi TTD

Keperawatan Hasil

7
Rabu, 17 Gangguan pola Setelah  Mengobservasi vita
November 2021 tidur b.d kurang dilakukan Tekanan darah
kontrol tidur tindakan 1x24  Mengkaji
11.00
ditandai dengan tekanan darah terganggunya tidur
sakit kepala pasien bisa  Anjurkan pasien
yang bikin menurun dengan untuk rileks saat
sering k.h : memulai
terbangun tidur(contoh :
 Jam tidur
(D.0055) menarik napas lalu
kembali
buang)
normal
 Kolaborasikan
 Tensi
dengan tim
normal
tentang pemberian
 Jam tidur
obat penurun tensi
kembali
seperti
biasa

E. IMPLEMENTASI

Tanggal / No. Implementasi Evaluasi TTD

Jam Tindakan
Dx.Keperawatan

Rabu, 17 1  Mengkaji Ds : vita

November Tekanan darah
Pasien
2021  Mengkaji
mengatakan
terganggunya
12.00 tekanan darah
tidur
mulai turun
 Kolaborasikan
dengan tim Do :
tentang
Pasien terlihat
pemberian obat
sudah tidak

8
 penurun tensi merasakan sakit
kepala setelah
diberikan obat

F. EVALUASI

No. Tanggal & Evaluasi TTD & Nama

Jam Jelas

1. Rabu, 17 S = pasien mengatakan sakit kepala vita

November mulai membaik
2021
Pasien mengatakan sudah bisa tidur
13.00 seperti jam bisa

O = pasien terlihat lebih baik dr

sebelumnya

9
A = masalah sudah teratasi

P = lanjutkan intervensi

10