FORMAT PENGKAJIAN

I. Data identitas
a. Pasien
Nama : Ny. S
No. Mr : 522417
Umur : 66 Th
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Masuk : 15 Juni 2020
Status : Sudah Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Tanah Datar
b. Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 49 Th
Hub. Keluarga : Anak
Pekerjaan : Tani

II. Hasil pengkajian dan pemeriksaan fisik

NO TRIAGE PRIMER
1. Emergency severity index (esi) Esi level 1
Esi level 2
Esi level 3
Esi level 4
Esi level 5

a. Airway Pasien sadar penuh, tidak terdapat suara napas tambahan,

tidak ada sumbatan jalan napas
b. Breathing Pola napas normal, rr: 22 x/menit, tidak terdapat retraksi
dinding dada, gerakan dinding dada simetris antara kiri dan
kanan, tidak terdapat pernapasan perut.
c. Circulation N: 80 x/menit, crt 3 detik, tidak sianosis, tidak ada
perdarahan.
d. Disability Tingkat keadaan umum : compos mentis , kesadaran:
compos mentis, gcs: e4v5m6
e. Exposure Cidera kepala berat (ckb)
NO PENGKAJIAN
1. Keluhan utama - Pasien mengatakan :
P : post kecelakaan
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : bagian kepala belakang
S : skala nyeri 4
 T : hilang timbul, terutama saat malam hari
- Pasien mengatakan badan terasa lemas.
2. Keluhan saat dibawa ke rs Pasien mengatakan hidung berdarah, telinga berdarah,
pasien sempat pingsan saat kecelakaan, bengkak
dibelakang kepala bagian kanan, lecet di batang hidung.
3. Riwayat kesehatan masa lampau Keluarga pasien mengatakan pernah dirawat sebelumnya di
rs islam 5 bulan yang lalu dengan diagnosa asam lambung.
4. Riwayat keluarga Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga
yang menderita penyakit yang sama dengan pasien, baik itu
penyakit kronik seperti jantung, ginjal, dm, stroke dan lain-
lain.
5. Kebutuhan dasar : Pasien mengatakan badan terasa lemas, bb sebelum sakit
a. Nutrisi metabolic 57 kg dan lingkar lengan atas 2,35 cm, pasien mengatakan
nafsu makan menurun dan menghabiskan porsi makan
sebanyak 1/2 saja, minum 5 gelas perhari. Bb saat ini 50 kg
dan tb 150 cm. Pasien mengatakan tidak ada alergi obat
maupun alergi makanan.

b. Pola istirahat tidur pasien mengatakan tidur tidak nyenak, mata pasien tampak
cekung, tidur siang selama 3-5 jam, sedangkan malam hari
hanya 2-4 jam karena nyeri pada kepala bagian belakang
tersebut sering dirasakan pada malam hari
c. Mandi Pasien mengatakan belum mandi selama di rawat di rs,
rambut pasien tampak kotor ditandai dengan danya
ketombe, mulut dan gigi pasien kotor ditandai dengan
mulut berbau dan telinga pasien tampak kotor ditandai
dengan adanya serumen.
NO PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum Tingkat kesadaran : compos mentis, keadaan umum :
compos mentis, gcs : e4 v5 m6 = 15, bb/tb : 50 kg/150 cm
Tanda –tanda vital :
Td = 120/70 mmhg
N = 80 x/mnt
Rr = 22 x/mnt
S = 36 oc
2. Kepala - Inspeksi : rambut pasien tampak berwarna hitam,
rambut pasien tampak kotor ditandai dengan
adanya ketombe
- Palpasi : terdapat benjolan di belakang kepala
sebelah kanan
3. Mata Simetris kiri dan kanan, konjungtiva anemis, sclera normal
tidak ada perubahan warna, tidak menggunakan alat bantu
penglihatan (kacamata), reflek pupil isokor, saat dilakukan
pemeriksaan dengan cara lapang pandang pasien bias
menyebutkan apa yang diperagakan dengan dilihat sama.

4. Telinga Simetris kiri dan kanan, telinga pasien tampak kotor,

ditandai dengan adanya serumen, telnga pasien
kurangberfungsi dengan baik.
5. Hidung Hidung pasien berfungsi dengan baik, terdapat luka di
batang hidung pasien.
6. Mulut dan gigi Mukosa bibir tampak kering, keadaan mulut dan gigi
tampak kotor ditandai dengan mulut berbau, tidak ada
gangguan menelan
 7. Leher Simetris kiri dan kanan, vena jugularis tidak terlihat tapi
teraba, dan tidak ada pembengkakan keenjar tiroid dan
tidak ada terdapat lesi
8. Paru-paru - Inspeksi : dada simetris kiri dan kanan, pergerakan
dada normal, frekuensi nafas 22 x/mnt, irama
pernafasan teratur, tidak ada penonjolan tulang
dan lesi, tidak ada sianosis, tidk ada penarikan
dinding dada (retraksi), tidak ada bekas luka lecet,
tidak ada menggunakan otot bantu pernafasan
seperti otot perut.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : terdengar bunyi sonor di kedua lapang
paru
- Auskultasi : terdengar bunyi nafas vesikuler, tidak
ada suara tambahan
9. Jantung - Inspeksi : dada simetris kiri dan kanan iktus koris
tidak tampak, tidak ada bekas luka, tidak terdapat
sianosis
- Perkusi : tidak ada pembengkakan/benjolan
- Perkusi : bunyi jantung redup pada batas jantung
Batas jantung kanan atas : ics ii linea para sternalis
dextra
Batas jantung kanan bawah : ics iv line sternalis
dextra
Batas jantung kiri atas : ics ii lines para sternalis
dextra
Batas jantung kiri bawah : ics iv media
clavicularis sinistra
- Auskultasi : bunyi jantung i (lup) dan bunyi
jantung ii (dup), tidak ada bunyi tambahan
10. Abdomen - Inspeksi : simetris kiri dan bawah, tidak ada bekas
operasi, tidak ada terdapat lesi
- Auskultasi : bising usus 12 x/mnt di kuadran ke 3
kanan bawah abdomen
- Palpasi : tidak ada pembesaran hepar, tidak ada
nyeri tekan abdomen
- Perkusi : terdengar bunyi timpani pada lapang
abdomen
11. Punggung Tidak teraba bengkak, simetris kanan dan kiri, dan tidak
ada lesi pada punggung, tidak ada luka decubitus
12. Genetalia dan anus Pasien terpasang kateter, tidak ada kelainan pada genetalia,
keadaan genetalia bersih
13. Ekstremitas - Atas : tangan sebelah kiri dan kanan masih bisa
digerakkan normal, terpasang infus sebelah kiri
nacl 0,9 20 tetes. Keadaan selang infus bersih.
Kekuatan otot tangan kanan dan kiri 5.
- Bawah : tidak terdapat luka lecet, tidak ada
masalah, ,kekuatan otot kaki kanan dan kiri 5.

14. Integumen Kulit tampak kotor, kulit pasien sawo matang, turgor kulit
kering, pasien tidak berkeringat, capiler refill time 3 detik.

III. Hasil pemeriksaan penunjang

 a. Hasil pemeriksaan laboratorium

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin 14.6 9.5 – 14.0 g/dl
Leukosit (WBC) 11.21 10.00 – 26.00 10^3/uL
Eritrosit (RBC) 49.6 4.50 – 5.50 10^6/uL
Hematokrit 30.8 42.0 – 52.0 Vol %
HITUNG JENIS
Eosinofil 7.3 2-4 %
Basofil 0.4 0-1 %
Neutrofil 32.3 51-67 %
Lemfosit 51.5 45-65 %
Monosit 8.5 2-8 %

IV. Terapi yang diberikan

NO JENIS TERAPI DOSIS INDIKASI
1. Ceftriaxone 2x1 Untuk mengatasi infeksi bakteri gram negatif maupun gram
positif. 
2. Ranitidine 2x1 Obat yang digunakan untuk mengobati gejala atau penyakit
yang berkaitan dengan produksi asam lambung berlebih
3. Tramadol drip 2x1 Efektif untuk pengobatan nyeri akut dan kronik yang berat,
termasuk nyeri pasca pembedahan, nyeri akibat tindakan
diagnostik.
4. Kalnex 3x1 Untuk menghentikan pendarahan,
seperti: mimisan, perdarahan abnormal pasca-
operasi, pendarahan pasca-operasi gigi pada pasien dengan
hemofilia
5. Vit K 3x1 Untuk mengatasi gangguan perdarahan akibat defisiensi
vitamin K, baik yang diakibatkan oleh pemberian
antikoagulan, maupun akibat penyakit lain, seperti penyakit
hepar kronis
6. Ondansentron 3x1 Mual dan muntah akibat kemoterapi dan radioterapi,
pencegahan mual dan muntah pasca operasi.