FORMAT ASUHAN KEPERATAN

ASUHA KEPERAWATAN PADA Tn.R

DENGAN KASUS LOW BACK PAIN

DI RUANG SAWIT RSWAHIDIN SUDIROHUSODO

Unit :TanggalPengkajian : 22 November 2021

Ruang/Kamar :WaktuPengkajian : Ruang Neurologi/6B1

TglMasuk : 15 Novemvber 2021 Jam: Auto Anamnese :

AlloAnamnese :

I. IDENTIFIKIKASI
A. PASIEN
Nama : Tn.R
Umur : 24
JenisKelamin : Lk
Status Perkawinan : Duda
Agama/Suku : Islam
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan :-
Pekerjaan : Petani
AlamatRumah : Majene
Dx. Medik : Paraplegia upper motor neuron etcause
suspek sol medulla spinalis
 B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn.S
Alamat : Majene
Hubungan dengan pasien : Adik

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. KeluhanUtama : Nyeri punggung bagian bawah
(Low Back Pain)
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : Klien mengatakan nyeri pada
bagian punggung bawah bagian belakang sampai kaki dan
mengalami pembengkakan pada area lutut dan kedua kaki sulit
digerakkan, nyeri bagian perut dan belum BAB sejak 7 hari
3. Riwayat Kesehatan Lalu : Baik
4. RiwayatKesehatanKeluarga : Klien mengatakan tidak ada
riwayat penyakit keluarga

Genogram (3 generasi )

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : √ Compos Mentis somnolen
Soporocomatous koma

Kuantitatif :

Skala Coma Glasgow :-ResponMotorik :6

- ResponBicara :5
 - ResponMembuka Mata : 4

Kesimpulan : Berdasarkan Skala Coma

Glasgow pasien berada dalam kondisi
Compos Mentis atau tingkat kesadaran
normal

2. TekananDarah : 120/90 mmHg

MAP : 100 mmHg

3. Suhu : 36.0 °C Oral Axillar Rectal

4. Pernapasan : Frekuensi x/menit

Irama : √ Reguler Irreguler
Jenis : √ Dada Perut

5. Nadi : 80 x/menit

B. ANTROPOMETRI
1. Lingkar Lengan Atas : 27 cm
2. Tinggi Badan : 160 cm Berat Badan : 60 kg
3. I. M. T (Indeks Massa Tubuh : 22.65 kg/m²
4. Z Score:

Kesimpulan :

Pasien berada pada indeks batas ideal

C. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)

1. Kepala:
- Bentuk : Kepala klien berbentuk bulat
 - Kulit kepala : Lemab
- Rambut : Rambut berwana hitam
2. Mata:
- Konjungtiva : Normal
- Sklera : Normal
- Kornea : Normal
3. Hidung:
- Kebersihan : Baik
- Cuping hidung : Baik
4. Telinga : Baik
5. Mulut : Baik
- RonggaMulut : Baik
- Gusi : Baik
- Gigi : Baik
- Mukosa Bibir : Baik
6. Leher : Simetris
7. Thorax (Paru-Paru) :
- Inspeksi : Normal
- Palpasi : Normal
- Perkusi : Normal
- Auskultasi : Normal
8. Jantung :
- Inspeksi : Normal
- Palpasi : Normal
- Perkusi : Normal
- Auskultasi : Normal
9. Abdomen
- Inspeksi : Normal
- Auskultasi : Normal
 - Palpasi : Normal
- Perkusi : Normal
10. Ektremitas
- Edema : Femur
- Capilary Refill Time : Normal
- Turgor Kulit : Normal
- Luka : Tidak ada
- Kekuatan Otot : Hanya ada kontraksi pada jari kedua
kaki
III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. POLA PERSEPSI KESEHATAN PEMELIHARAHAAN KESEHATAN
Keterangan:
Klien mengatakan kurang mengetahui masalah penyakitnya karena punggung
bawah belakangnya tiba-tiba saja sakit pada saat mandi
Klien tidak memiliki riwayat penyakit alergi
B. POLA NUTRISI METABOLIK
Di rumah
Sebelum masuk rumah sakit klien makan 3x sehari
Di Rumah Sakit
Saat masuk rumah sakit klien makan 3x sehari
Keterangan : Klien tidak mengalami perubahan nafsu makan sebelam dan saat
masuk rumah sakit

C. POLA ELIMINASI
Di rumah :
Klien mengatakan pola BAB dan BAK lancar
Di rumahsakit :
Klien mengatakan pada saat masuk RS sulit BAB
Keterangan :
 Pola BAB/BAK : Sebelum ,masuk RS klien mengatakan pola BAB lancer
yakni 1x sehari tetapi pada saat masuk rumah sakit klien tidak BAB selama 7
hari dan pola BAK pasien saat sebelum dan sesudah masuk rumah sakit tetap
lancar

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Di rumah :

Klien mengatakan sebelum sakit selalu beraktivitas sendiri

Di rumahsakit :

Klien mengatakan saat sakit tidak dapat beraktivitas sendiri

Keterangan : Klien mengatakan sulit beraktivitas sendiri karena kedua

kakinya sulit digerakkan dan punggung bawah belakang nyeri, pasien BAB
dan BAK ditempat tidur menggunakan pampers

E. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Di Rumah :
Sebelum sakit pola tidur dan dan istirahat klen baik, yaitu 5-6 jam
Di RumahSakit :
Saat sakit pola tidur dan dan istirahat klen baik, yaitu 5-6 jam
Keterangan :

Klien mengatakan tidak mengalami masalah pada saat tidur dan tidak pernah
brmimpi
F. POLA PERSEPSI KOGNITIF
Di Rumah :
Klien mengatakan tidak ada masalah pada dirinya
Di RumahSakit :
Klien mengatakan tetap mendapat perhatian pada orang sekitarnya
Keterangan :
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik, pandangan pasien jelas, pasien
dapat menjawab pertanyaan perawat, pasien belum mengerti dengan penyakit
yang dideritanya
G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
Di Rumah :
Klien mengatakan tidak ada masalah
Di rumahsakit :
Klien mengatakan khawatir dengan penyakit yang dideritanya karena
sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit seperti yang dirasakan saat ini
yaitu sakit punggung bawah belakang dan sulit menggerakkan kedua kakinya
Keterangan :
Pasien mampu mengenali dirinya sebagai seorang kepala rumah tangga
dengan 2 anak, pasien mengerti bawha dirinya butuh pertolongan, klien
mengatakan ingin segera sembuh dan dapat berkumpul dengan anak serta
keluarganya dirumah, Klien tidak merasa minder dengan keadaan yang
sekarang dan tampak selalu kooperatif terhadap perawat yang merawatnya,
selama ini pasien berperan sebagai kepala keluarga dikeluarganya
H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN
Dirumah :
Klien mengatakan berhubungan baik dengan keluarga dengan tetangganya
Di RumahSakit :
Klien mengatakan tetap menjalin hubungan dengan baik dengan keluarga dan
tetangganya
 Keterangan :
Klien mengatakan pasien mampu berinteraksi dan mengenal lingkungan
dengan baik, pasien ramah dengan keluarga dan lingkungan sekitarnya seperti
pasien dan keluarga pasien yang lainnya
I. POLA REPRODUKSI-SEKSUAL
Di rumah :
Tidak terkaji
Di RumahSakit :
Tidak terkaji
Keterangan :
-
J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP
STRES
Dirumah :
Klien mengatakan jika ada masalah biasa membicarakan dengan mamanya
Di RumahSakit :
Klien mengatakan saat dirumah sakit klien selalu mengatakan masalahnya
kepada adiknya
Keterangan :
Klien tampak khawatir dengan kondisinya aat ini
K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
Di rumah :
Klien mengatakan melakukann sholat 5 waktu dan sesekali ke masjid untuk
sholat
Di rumahsakit :
Klien mengatakan melakukan sholat 5 waktu ditempat tidur dengan berbaring
Keterangan :
Klien tampak melaksanakan sholat 5 waktu dengan berbaring ditempat tidur
IV. DATA PENUNJANG
 A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Laboratorium tanggal

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

B. PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN

-

C. PEMERIKSAAN EKG

D. TERAPI

No Obat Dosis Cara Indikasi

. pemberian
1. Ketorolac 10 gr/12 Injeksi IV Ketorolak
jam diindikasikan untuk
manajemen nyeri
jangka pendek
(maksimal hingga lima
hari)

E. DLL

V. ANALISA DATA
No HARI/TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALA TTD
. H MAHASISW
A
1. Senin, 22 DS: Klien 1. Agen Nyeri akut
November 2021 mengatakan nyeri penceder
bagian punggung a
bawah belakang fisiologis
Klien mengatakan (mis.
sulit inflamasi
menggerakkan ,
kedua kaki iskemia,
Klien mengatakan neoplasm
nyeri bagian lutut a)
dan bengkak 2. Agen
 PQRST penceder
P : Nyeri a
terjadi kimiawi
karena (mis.
banyak terbakar,
beraktivit bahan
as kimia
Q : iritan)
Nyeri 3. Agen
tumpul penceder
R : a fisik
Punggung (mis.
bawah abses,
belakang amputasi
S : ,
 Skala terbakar,
nyeri 5 terpotong
T : Nyeri ,
dirasakan mengang
dengan kat
hilang benda
timbul berat,
dengan prosedur
lama nyeri operasi,
± 10 menit trauma,
Klien tidak BAB latihan
selama 7 hari fisik
DO: Klien tampak berlebiha
sulit n
menggerakkan
punggung bawah
belakang sampai
kaki
Klien mengalami
pembengkakakn
pada daerah lutut

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN (SesuaiPrioritasMasalah)

N DIAGNOSA KEPERAWATAN
 O
D
K
1. Nyeri akut

2 Intoleransi aktivitas

VII. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tujuan (SMART)/Kriteria Hasil :

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan :

 Keluhan nyeri menurun

 Meringis menurun
 Sikap protektif menurun

Intervensi dan rasional tindakan yang sangat berhubungan dengan masalah :

Manajemen Nyeri Observasi :

1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasai, frekuinse, kualitas, intensitas nyeri

2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
4. Monitor efek samping penggunaan analgetik

Teraupetik :
5. Berikan teknik nonfamakologis untuk mengurangi rasa nyeri (anjurkan kompr
es air hangat/dingin dan anjurkan teknik relaksasi napas dalam)

Edukasi :
 6. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi ;

7.    Kolaborasi pemberian analgetik

VIII. IMPLEMENTASI

Nama/Umur : Tn.R/24 tahun

Ruang/Unit : Sawit

TGL DK JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD,

NAMA
22 1 12.30 - Mengidenti Pasien merespon
fikasi skala dengan baik
nyeri
- Identifikasi 
faktor yang
memperber
at dan
mempering
an nyeri
- Anjurkan k
ompres air
hangat/ding
in dan
anjurkan
teknik
relaksasi
napas
dalam
 - Monitor ef
ek samping
penggunaa
n analgetik

IX. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/Umur : Tn.R/24

Ruang/Unit : Sawit

TANGGAL/JA CATATAN PERKEMBANGAN TTD,

DK
M (EVALUASI) NAMA
22 November 1 1. Pada hari pertama
2021 S : Pasien mengeluh nyeri
Jam 12.30 O : TD : 120/90 mmHg, Suhu :
36.0ͦC, Nadi : 80x/menit,
frekuensi pernapasan :
20x/menit.
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi tingkat nyeri
- Kolaborasi pemberian
analgetik
2. Pada hari kedua
S : Klien mengataklan nyeri
pada lutut kiri berkurang
O : - Klien nampak lebih
tenang
- Klien nampak berkurang
kegelisahannya
A : Masalah teratasi sebagian
P : Mempertahankan intervensi
- Identifikasi skala nyeri
- Anjurkan tehknik relaksasi
napas dalam
- Kolaborasi pemberian
analgetik