FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Nama Mahasiswa yang Mengkaji Darul Azmi Kunyo, S.Kep NIM : N1910148

Ruangan : Melati Tanggal Pengkajian : 05/02/2020

Kamar :4 Waktu Pengkajian : Jam 15.40
Tanggal Masuk RS : 03/02/2020

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama Initial : Tn “S”
Tempat/tgl lahir (Umur) : 24-07-1968
Jenis kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Jumlah Anak :4
Agama /suku : Islam/Makassar
Warga negara : Indonesia
Bahasa yg digunakan : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat rumah : jl. Jend. Sukowati
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. S
Alamat : jl. Jend. Sukowati
Hubungan dengan klien : Isteri

II. DATA MEDIK

A. Dikirim oleh : Poliklinik
B. Diagnosa medik
 Saat masuk : Abses Manus

 Saat pengkajian : Abses Manus

III.KEADAAN UMUM
A. STATUS KESEHATAN INI
 Alasan masuk RS/keluhan utama : pasien datang dengan keluhan
nyeri pada ibu jari tangan kanan dialami sejak 3 hari yang lalu. Mual
(+), muntah (-), nyeri (+), BAB baik
 Riwayat keluhan utama : klien dari RR tiba diruang perawatan
pukul 15.00 WITA dengan diagnose post operasi abses Manus
 Keluhan saat ini : nyeri Post op
P: Nyeri
Q: Seperti ditusuk tusuk
R: Ibu jari tangan kanan
S: Skala 5 (sedang)
T: Hilang timbul
B. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
 Kualitatif : Compos mentis
 Kuantitatif :
Skala coma Glasgow : - Respon motorik :6
- Respon bicara :5
- Respon membuka mata : 4
Jumlah : 15
2. TD : 140/80 mmHg
3. Suhu : 370C / axilla
4. Nadi : 64 x/menit
5. Pernafasan : Frekuensi : 18 x/menit
Irama : teratur
Jenis : Pernapasan dada
C. PENGUKURAN :
1. Lingkar lengan atas : cm 3.Tinggi badan : 168 cm
2. Lipat kulit Triceps : - cm 4. Berat badan : 73 kg
IMT : 25,9

D. GENOGRAM

x x x x
 x x

x ? ?
5
1

Keterangan :

: Laki laki : Garis Keturuanan : Klien

: Perempuan X : Meninggal

? : Tidak diketahui

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN POLA PERSEPSI KESEHATAN, PEMELIHARAAN
KESEHATAN
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan tidak punya riwayat alergi yang disebabkan
oleh cuaca dingin, klien juga selalu menjaga kesehatan baik itu
dengan membersihkan dan serta selalu menjaga kebersihan diri
b. Keadaan sejak sakit:
Klien mengatakan nyeri pada ibu jari tangan kanan dengan skala
5 dan seperti tertusuk-tusuk, dengan keadaan seperti itu, klien
agak sulit menjaga kebersihan diri

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan makan dan minum klien normal, makan 3
kali sehari minum pun 7 hingga 8 gelas per hari
b. Keadaan sejak sakit
 Klien mengatakan makan dan minum seperti biasanya,3 kali
sehari dengan komposisi nasi,sayur dan ikan

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

a. Data subyektik Keadaan sebelum sakit :
Eliminasi fekal/BAB: - frekuensi : ± 2-3 x sehari
- konsistensi : padat
- warna : agak kekuningan kuning
Eliminasi urine/BAK: - frekuensi : teratur
- warna : jernih
b. Keadaan sejak sakit
Eliminasi fekal/BAB: - frekuensi : ± 2-3 x sehari
- konsistensi : padat
- warna : kuning
Eliminasi urine/BAK: - frekuensi : teratur

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan hanya bisa melakukan aktivitas seperti biasa
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan lebih banyak istirahat
E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan waktu untuk tidur sangat cukup,biasanya klien
tidur dari jam 9 malam paling lama dan bangun jam 6 paling
cepat bahkan sampai jam 7 pagi,sedangkan untuk istrihat siang
tidak menentu,dan juga tidak memiliki gangguan saat tidur
b. Keadaan sejak sakit
Klien agak susah beristirahat karena tidak terbiasa di rumah sakit
F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan tidak ada gangguan dengan bagian panca indra klien
karena semuanya baik,dari pendengaran,penglihatan,pengecapan,penciuman
serta sensasi klien
b. Keadaan sejak sakit :
Penglihatan, pendengaran, pengecapan dan sensasi rasa klien baik
G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
a. Keadaan sebelum sakit :
1) Kecemasan : Klien kelihatan sedikit cemas
2) Konsep Diri : Klien tidak mengalami gangguan konsep diri
b. Keadaan sejak sakit :
Klien bertanya mengenai penyakitnya

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan dalam berkomunikasi baik dengan keluarganya,
hubungan dengan orang lain juga baik, saudara klien mengatakan klien
bersosialisasi baik dengan lingkungan, dan keluarganya. Klien memiliki
keluarga yang berkecukupan dalam hal ekonomi
b. Keadaan sejak sakit :
Walaupun sakit klien tetap menjaga komunikasi yang baik dengan
keluarganya, hubungan dengan orang lain pun tetap baik terlihat saat
teman teman klien datang menjenguk klien. Keluarga klien agak
kewalahan karena harus membiayayai klien hingga sembuh

I. KAJIAN POLA REPRODUKSI - SEKSUALITAS

a. Keadaan sebelum sakit : tidak dikaji
b. Keadaan sejak sakit : tidak dikaji

J. KAJIAN MEKANISME KOPING DANTOLERANSI TERHADAP STRES

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
 Pasien mengatakan senang bergaul dengan teman
b. Keadaan sejak sakit :
Pasien terlihat bercakap dengan kerabat yang menjenguknya
2. Data Obyektif
a. Observasi
b. Pemeriksaan Fisik
 Nadi: 64x/m
 Suhu :37°C
K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan beragama islam
b. Keadaan sejak sakit :
Pasien tidak melaksanakan ibadah sholat seperti biasanya

V. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran
 Kualitatif : Compos mentis
 Kuantitatif :
Skala coma Glasgow : - Respon motorik :6
- Respon bicara :5
 - Respon membuka mata : 4
Jumlah : 15
2. TD : 140/80 mmHg
3. Suhu : 370C / axilla
4. Nadi : 64 x/menit
5. Pernafasan : Frekuensi : 18 x/menit
Irama : teratur

6. Kepala
I : tidak ada lesi, kulit kepala bersih, rambut lurus
P : tidak ada benjolan, rambut tidak mudah tercabut,tidak ada nyeri
tekan
7. Mata
I : simestris kiri kanan, sklera tidak ikteris, konjungtiva merah muda,
pergerakan bola mata normal, tidak menggunakan alat bantu
penglihatan
P : tidak ada nyeri tekan dan edema
8. Hidung
I : tidak ada polip atau secret, tidak ada sinus
P : tidak ada nyeri tekan dan edema
9. Telinga
I : simestris kiri kanan, telinga bersih, tiadak ada serumen
P : tidak ada nyeri tekan dan pembengkakan nodul
10. Mulut
I : mukosa bibir lembab, warna bibir merah muda, mulut cukup bersih,
tidak ada tanda-tanda kemerahan pada gusi, tiadak sariawan, lidah
bersih dan berwarna merah muda
P : tidak dikaji
11. Leher
I : tidak ada edema, warna leher kuning langsat
 P : tidak ada nyeri tekan dan kaku kuduk
12. Dada
I : simestris, tidak ada lesi, bentuk dada normal
P : tidak ada nyeri tekan dan edema
P : tidak dikaji
A : tidak dikaji
13. Abdomen
I : warna kuning langsat, tidak ada lesi
A : tidak dikaji
P : tidak ada nyeri tekan dan edema
P : tidak dikaji
14. Genetalia (tidak dikaji)
15. Ekstremitas
a. Atas : I : simestris kiri kanan, warana kuning langsat,
adanya lesi pada ibu jari tangan kanan
P : adanya nyeri tekan pada tangan kanan
b. Bawah : I : simestris kiri kanan, tidak adanya lesi pada kaki,
warna kuning langsat, pergerakan pada kaki
normal
P : tidak ada nyeri dan edema
VI. DATA DIAGNOSTIK
Laboraturium

Parameter Hasil Unit Nilai Normal

HGB 13,6% 11-15,0

WBC 8,7 4,0-10,0

 RBC 5,13 3,50-5,20

Platelet 324 150-450

HCT 40,7 37,0-50,0

Limfosit 23,4 20,0-40,0

Mid 8,7 3,0-15,0

Granular 67,9 50,0-70,0

MCV 79,5 82,0-95,0

MCH 26,5 27,0-31,0

MCHC 33,4 32,0-36,0

RDW 12,4

BT 2 menit 45 detik 1-6

CT 7 menit 6-14

HBsAg Negative

VII. TERAPI MEDIS

1. Obat-obatan
Anbacim 1gr/12j/iv
Santagesik 1 a/8j/ iv
2. Infus RL
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA
Tn.”S” DENGAN ABSES MANUS DI RUANGAN MELATI RUMAH
SAKIT DAERAH BATARA SIANG PANGKEP
2020
 DISUSUN OLEH :
DARUL AZMI KUNYO
N1910148

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

FAKULTAS KEPERAWATAN
STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR
2020