FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Nama Mahasiswa yang Mengkaji Darul Azmi Kunyo, S.Kep NIM : N1910148

Ruangan : Mawar Tanggal Pengkajian : 13/02/2020

Kamar :5 Waktu Pengkajian : Jam 16.00
Tanggal Masuk RS : 09/02/2020

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama Initial : Nn “D”
Tempat/tgl lahir (Umur) : 07-12-2002
Jenis kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Menikah
Jumlah Anak :-
Agama /suku : Katholik/Toraja
Warga negara : Indonesia
Bahasa yg digunakan : Indonesia
Pendidikan : Kuliah
Pekerjaan : Pelajar
Alamat rumah : Mandalle
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. R
Alamat : Suntung
Hubungan dengan klien : Ibu

II. DATA MEDIK

A. Dikirim oleh : UGD
B. Diagnosa medik
 Saat masuk : Demam

 Saat pengkajian : Demam thypoid

III.KEADAAN UMUM
A. STATUS KESEHATAN INI
 Alasan masuk RS/keluhan utama : pasien datang dengan keluhan
demam sejak 1 minggu yang lalu. Mual (+), muntah (+), nyeri ulu
hati (+)
 Riwayat keluhan utama : klien mengeluh demam
 Keluhan saat ini : demam, nyeri ulu hati
P: Nyeri
Q: Seperti ditusuk tusuk
R: nyeri pada epigastrium
S: Skala 5 (sedang)
T: Hilang timbul
B. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
 Kualitatif : Compos mentis
 Kuantitatif :
Skala coma Glasgow : - Respon motorik :6
- Respon bicara :5
- Respon membuka mata : 4
Jumlah : 15
2. TD : 110/60 mmHg
3. Suhu : 39,30C / axilla
4. Nadi : 80 x/menit
5. Pernafasan : Frekuensi : 18 x/menit
Irama : teratur
Jenis : Pernapasan dada
C. PENGUKURAN :
1. Lingkar lengan atas : cm 3.Tinggi badan : 148 cm
2. Lipat kulit Triceps : - cm 4. Berat badan : 42kg
IMT : 19,17

D. GENOGRAM

x x x x
 ?
1
7

Keterangan :

: Laki laki : Garis Keturuanan : Klien

: Perempu X : Meninggal

? : Tidak diketahui

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN POLA PERSEPSI KESEHATAN, PEMELIHARAAN
KESEHATAN
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan tidak punya riwayat alergi yang disebabkan
oleh cuaca dingin, klien juga selalu menjaga kesehatan baik itu
dengan membersihkan dan serta selalu menjaga kebersihan diri
b. Keadaan sejak sakit:
Klien mengatakan demam, mual dan muntah, dengan keadaan
seperti itu, klien agak sulit menjaga kebersihan diri

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan makan dan minum klien normal, makan 3
kali sehari minum pun 7 hingga 8 gelas per hari
b. Keadaan sejak sakit
 Klien mengatakan makan dan minum seperti biasanya,3 kali
sehari dengan komposisi nasi,sayur dan ikan

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

a. Data subyektik Keadaan sebelum sakit :
Eliminasi fekal/BAB: - frekuensi : ± 2-3 x sehari
- konsistensi : padat
- warna : agak kekuningan kuning
Eliminasi urine/BAK: - frekuensi : Sering
- warna : jernih
b. Keadaan sejak sakit
Eliminasi fekal/BAB: - frekuensi : ± 2-3 x sehari
- konsistensi : padat
- warna : kuning
Eliminasi urine/BAK: - frekuensi : teratur

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan hanya bisa melakukan aktivitas seperti biasa
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan lebih banyak istirahat
E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan waktu untuk tidur sangat cukup,biasanya klien
tidur dari jam 9 malam paling lama dan bangun jam 6 paling
cepat bahkan sampai jam 7 pagi,sedangkan untuk istrihat siang
tidak menentu,dan juga tidak memiliki gangguan saat tidur
b. Keadaan sejak sakit
Klien agak susah beristirahat karena tidak terbiasa di rumah sakit

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan tidak ada gangguan dengan bagian panca indra klien
karena semuanya baik,dari pendengaran,penglihatan,pengecapan,penciuman
serta sensasi klien
 b. Keadaan sejak sakit :
Penglihatan, pendengaran, pengecapan dan sensasi rasa klien baik

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

a. Keadaan sebelum sakit :
1) Kecemasan : Klien kelihatan sedikit cemas
2) Konsep Diri : Klien tidak mengalami gangguan konsep diri
b. Keadaan sejak sakit :
Klien bertanya mengenai penyakitnya

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan dalam berkomunikasi baik dengan keluarganya,
hubungan dengan orang lain juga baik, saudara klien mengatakan klien
bersosialisasi baik dengan lingkungan, dan keluarganya. Klien memiliki
keluarga yang berkecukupan dalam hal ekonomi
b. Keadaan sejak sakit :
Walaupun sakit klien tetap menjaga komunikasi yang baik dengan
keluarganya, hubungan dengan orang lain pun tetap baik terlihat saat
teman teman klien datang menjenguk klien. Keluarga klien agak
kewalahan karena harus membiayayai klien hingga sembuh

I. KAJIAN POLA REPRODUKSI - SEKSUALITAS

a. Keadaan sebelum sakit : tidak dikaji
b. Keadaan sejak sakit : tidak dikaji

J. KAJIAN MEKANISME KOPING DANTOLERANSI TERHADAP STRES

 1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan senang bergaul dengan teman
b. Keadaan sejak sakit :
Pasien terlihat bercakap dengan teman yang menjenguknya
2. Data Obyektif
a. Observasi
b. Pemeriksaan Fisik
 Nadi: 80x/m
 Suhu :39,3°C
K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan beragama khatolik
b. Keadaan sejak sakit :
Pasien tidak melaksanakan ibadah seperti biasanya

V. PENGKAJIAN FISIK
6. Kepala
I : tidak ada lesi, kulit kepala bersih, rambut lurus
P : tidak ada benjolan, rambut tidak mudah tercabut,tidak ada nyeri
tekan
7. Mata
I : simestris kiri kanan, sklera tidak ikteris, konjungtiva merah muda,
pergerakan bola mata normal, tidak menggunakan alat bantu
penglihatan
P : tidak ada nyeri tekan dan edema
8. Hidung
I : tidak ada polip atau secret, tidak ada sinus
P : tidak ada nyeri tekan dan edema
9. Telinga
 I : simestris kiri kanan, telinga bersih, tiadak ada serumen
P : tidak ada nyeri tekan dan pembengkakan nodul
10. Mulut
I : mukosa bibir lembab, warna bibir merah muda, mulut cukup bersih,
tidak ada tanda-tanda kemerahan pada gusi, tiadak sariawan, lidah
bersih dan berwarna merah muda
P : tidak dikaji
11. Leher
I : tidak ada edema, warna leher kuning langsat
P : tidak ada nyeri tekan dan kaku kuduk
12. Dada
I : simestris, tidak ada lesi, bentuk dada normal
P : tidak ada nyeri tekan dan edema
P : tidak dikaji
A : tidak dikaji
13. Abdomen
I : warna kuning langsat, tidak ada lesi
A : tidak dikaji
P : ada nyeri tekan pada daerah epigastrium
P : tidak dikaji
14. Genetalia (tidak dikaji)
15. Ekstremitas
a. Atas : I : simestris kiri kanan, warana kuning langsat,
pergerakan normal
P : tidak ada nyeri tekan dan edema.
b. Bawah : I : simestris kiri kanan, tidak adanya lesi,
 warna kuning langsat, pergerakan pada kaki
normal
P : tidak adanya nyeri tekan dan edema
VI. DATA DIAGNOSTIK
Laboraturium

Parameter Hasil Unit Nilai Normal

HGB 12,1% 11-15,0

WBC 5,8 4,0-10,0

RBC 4,12 3,50-5,20

Platelet 28 150-450

HCT 35,5 37,0-50,0

Limfosit 8,8 20,0-40,0

Mid 6,1 3,0-15,0

Granular 85,5 50,0-70,0

MCV 86,4 82,0-95,0

MCH 29,3 27,0-31,0

MCHC 34,0 32,0-36,0

RDW 11,6

SGT 26 <40

kreatinin 0,5 <1,1

Uji widal

Salmonella thyphi O 1/320

Salmonella thyphi H 1/80

VII. TERAPI MEDIS
1. Obat-obatan
Pct ½ flk/drips
Pct tab 3x1
Ciproflaxin 2x1 tab
Ranitidine 1a/8j/iv
Domperidone 3x1
2. Infus RL 20 tpm