LAPORAN KASUS

PKKT KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS

ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Akut)

Disusun Oleh:

Jeanet Sofiola Simbage

NIM:

19011104040

Kelas /Semester:

A2/Semester6

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SAM RATULANGI MANADO

2022

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
 A. IDENTIFIKASI PASIEN
Nama Initial : An. A.T
Umur : 6 tahun
Status perkawinan : Belum menikah
Jumlah anak : Belum mempunyai anak
Agama/ suku : Kristen Protestan
Warganegara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Manado
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat rumah : Tateli Weru Jaga III

a. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. NP
Umur : 29 tahun
Alamat rumah : Tateli Weru Jaga III
Hubungan dengan pasien : Ibu

B. DATA MEDIK
Diagnosa Medik : ISPA
Saat masuk : ISPA
Saat Pengkajian : ISPA

C. KEADAAN UMUM
a. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit ringan/ sedang / berat / tidak tampak sakit

Alasan : Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari

smrs, batuk pilek 1 hari smrs, nafsu makan
berkurang, keadaan umum masih sepenuhnya sadar.

TANDA-TANDA VITAL

1. Kesadaran
Skala Coma Glasgow
a. Respon Motorik : 6
b. Respon Bicara : 5
c. Respon Membuka Mata : 4
Jumlah : 15
Kesimpulan : Kesadaran Normal
2. Tekanan Darah : - mmHg
 MAP : - mmHg
Kesimpulan : -
3. Nadi : 93 x/mnt
Irama :  Teratur Tachycard Bradicardi
i
 Kuat Lemah
4. Suhu : 38 Oral  Axilla
5. Pernafasan : 22 x/mnt
Irama :  Teratur Kusmaul Cheynes-
Stokes
Jenis : 
Dada Perut

b. PENGUKURAN
Tinggi Badan : 115 cm
Berat badan : 23 kg
Indeks Massa Tubuh (IMT) : -
Kesimpulan : Anak mempunyai gizi yang baik

c. GENOGRAM
:Laki-Laki : meninggal

: Perempuan : Klien

D. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

a. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
Keadaan Sebelum sakit : Kakek pasien mengatakan, sebelum sakit pasien hanya menderita
 penyakit ringan seperti batuk, flu dan demam yang hilang setelah
meminum obat
Riwayat penyakit saat ini : Kakek pasien mengatakan demam sejak 4 hari smrs, batuk pilek 1
hari smrs, nafsu makan berkurang, dan nyeri menelan
a. Keluhan utama :Kakek pasien mengatakan, demam sejak 4 hari smrs, batuk pilek 1
hari smrs, nafsu makan berkurang,dan disangka nyerimenelan
b. Riwayat keluhan : Kakek pasien mengatakan demam sejak 4 hari naik turun, dan
utama batuk pilek
c. Riwayat penyakit : Tidak ada
yang pernah dialami
Riwayat Kesehatan : Tidak ada
keluarga
Pemeriksaan Fisik :
a. Kebersihan rambut : bersih
b. Kulit Kepala : bersih
c. Kebersihan kulit : bersih
d. Hygiene rongga : bersih
mulut
e. Kebersihan genitalia : bersih
f. Kebersihan anus : bersih

b. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Keadaan Sebelum sakit : Kakek pasien mengatakan makan rutin 3x sehari dengan prosi
yang cukup dan cukup dalam minum air mineral
2. Keadaan sejak sakit : Kakek pasien mengatakan sejak sakit nafsu makan pasien
berkurang sehingga pasien makan dalam porsi yang sedikit
dan minum juga dalam uk yang sedikit
3. Observasi : Pasien terlihat makan 3x sehari tapi dalam porsi yang sedikit
dan untuk minum di botol air mineral berukuran 650 ml
Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan rambut : Bersih
b. Hidrasi kulit : Baik
c. Palpebrae : Tidak anemis
/ conjungtiva
d. Sklera : Tidak ikterik
e. Hidung : Baik
f. Rongga mulut : Baik
g. Gigi : Bersih
h. Lidah : Tampak sedikit berwarna putih
i. Faring : Baik
j. Kelenjar getah : Baik
Bening
k. Kelenjar parotis : Baik
l. Abdomen : Normal
Inspeksi : Bentuk : Datar
 Bayangan : -
Vena
Auskultasi : Peristaltik : - x/mnt
usus
Palpasi : Nyeri :
Benjolan : -
Perkusi : Ascites Positif  Negatif
m. Kulit : Edema Positif Negatif
Icterik Positif  Negatif
Tanda tanda radang: -
n. Lesi : -
4. Pemeriksaan :
diagnostik
Laboratorium : -
USG :
Lain-lain : -
5. Therapy : Cairan

c. POLA ELIMINASI
1. Keadaan Sebelum sakit : Kakek pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam BAK
dan BAB
2. Keadaan sejak sakit : Kakek pasien mengatakan sering BAK tapi dalam frekuesni
yang sedikit dan nyeri yang dirasakan seperti terbakar saat
buang air kecil
3. Pemeriksaan Fisik
a. Peristaltik usus : -
b. Palpasi abdomen : Ascites Positif Negatif
c. Palpasi bladder :
c. Nyeri ketuk ginjal : Positif Negatif
d. Anus
Lesi : Tidak ada
Peradangan : Tidak ada
Hemorroid : Tidak ada
4. Pemeriksaan :
diagnostik
a. Laboratorium : -
b. USG Abdomen : -
c. Lain-lain : -
5. Therapy : -

d.POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Keadaan Sebelum sakit : Kakek pasien mengatakan sebelum sakit, pasien aktif dalam
melakukan aktivitas
2. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan mempunyai tubuh yang lemah jadi tidak
dapat untuk melakukan banyak aktivitas

3. Observasi 0 :mandiri
a. Aktivitas harian
Makan : 2 1 :bantuan dengan alat
Mandi : 2
Pakaian : 2 2 :bantuan orang
Kerapihan : 2
3 :bantuan alat dan orang
Buang air besar : 2
Buang air kecil : 2 4 :bantuan penuh
Mobilisasi di : 0
Tempat tidur
b. Postur Tubuh : Tidak ada gangguan
c. Gaya jalan : Tidak ada gangguan
d. Disabilitas anggota : Tidak ada
Tubuh
4. Pemeriksaan Fisik :
a. CRT : <2
b. Thorax & Paru
Inspeksi
Bentuk Thorax : normal
Sianosis : Tidak ada
Palpasi
Vocal Premitus : normal
Perkusi
Batas hepar : Sonor Redup Pekak
Kesimpulan : normal
Auskultasi
Suara nafas : normal
Suara ucapan : normal
Suara tambahan : Tidak ada
Stridor : Tidak ada
c. Jantung
Inspeksi
Ictus cordis : Tidak nampak
Palpasi
Ictus cordis : Teraba
Perkusi
Batas atas :
Batas kanan :
Batas kiri :
Auskultasi
BJ II Aorta :
BJ II :
 Pulmonal
BJ I Triskupid :
BJ II Mitral :
BJ II Irama :
Gallop
Murmur :
HR :
d. Lengan dan
tungkai
Atrofiotot : Positif  Negatif
Rentang gerak : Terbatas di tempat tidur
Kaku sendi : -
Uji kekuatan otot
Lengan atas ka/ki : 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Lengan bawah : 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
ka/ki
Refleks fisiologi :
Refleks patologi :
Babinski, : Positif Negatif
Kiri
Kanan : Positif Negatif
Clubbing finger : -
Varises Tungkai : -
e. Columna
Vetebralis
Inspeksi
Kelainan : Tidak ada
bentuk
Palpasi
Nyeri tekan :
N. III – IV – VI :
N. V Motorik :
N. VII Motorik :
N. VIII Romberg : Positif Negatif
Test
N.XI :
Kaku kuduk :
5. Pemeriksaan :
diagnostik
Laboratorium : -
Lain-lain : -
6. Therapy : -

e. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Keadaan Sebelum sakit : Kakek pasien mengatakan tidur teratur 8 jam per hari
2. Keadaan sejak sakit : Kakek pasien mengatakan pasien lebih sering tidur tetapi
sering terbangun karena ketidaknyaman yang dirasakan
 3. Observasi :
Ekspresi wajah : Positif Negatif
Mengantuk  Positif Negatif
Banyak menguap : Positif  Negatif
Palpebra inferior gelap : Positif  Negatif
4. Therapy : -

f. POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Keadaan Sebelum sakit : Kakek pasien mengatakan sebelum sakit, pasien tidak
mengalami gangguan kognitif
2. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan, tidak memiliki gangguan dalam
penglihatan, pendengaran, berbicara, dan mengingat.
a Penglihatan
.
Cornea : Normal
Visus : Normal
Pupil : Normal
Lensa mata :
b Pendengaran
.
Kanalis : Normal
Membran Timpani : Normal
c NI : Normal
.
d N II : Normal
.
e N V Sensorik : Normal
.
f N VII Sensorik : Normal
.
g N VIII Pendengaran : normal
4. Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium : -
Lain-lain : -
5. Therapy : -

g. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Keadaan Sebelum sakit Pasien mengatakan, sebelum sakit pola persepsi dan
: konsep diri tidak ada gangguan
2. Keadaan sejak sakit Pasien mengatakan, hanya memikirkan pasien cepat
: sembuh dan cepat untuk pulang
3. Observasi: Pasien terlihat sering menangis
a. Kontak mata : baik
b. Rentang Perhatian :baik
 c. Suara dan cara bicara :baik
d. PosturTubuh :baik
4. Pemeriksaan Fisik
A Kelainan Kongenital Tidak ada
B Abdomen normal
Bentuk Normal
Bayangan Vena -
Benjolan massa -
C Kulit (Masalah Turgor kulit baik, tidak pucat, agak kering
Kulit)
d Penggunaan Protesa

h. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Keadaan Sebelum sakit : Kakek pasien mengatakan berhubungan baik dengan teman-
temannya di lingkungan rumah maupun di lingkungan sekolah
2. Keadaan sejak sakit : Pasien terlihat berhubungan baik dengan tenaga kesehatan
3. Observasi : Saat ditanya oleh perawat pasien hanya merespon dengan anggukan
kepala

i. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

1. Keadaan Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada gangguan terkait reproduksi dan
seksualitasnya
2. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan tidak ada masalah terkait reproduksi dan
seksualitasnya
3. Observasi : Terlihat tidak ada gangguan terkait reproduksi dan seksualitasnya
4. Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium : -
Lain-lain : -
5. Therapy : -

j. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Keadaan Sebelum sakit : Pasien mengatakan memiliki keluarga dan teman-teman yang sangat
mendukung

2. Keadaan sejak sakit : Kakek pasien mengatakan sejak sakit, keluarga tetap setia
menemani pasien dari ruang IGD dan tinggal di ruangan rawat inap
anak selama beberapa hari
3. Observasi : Orang tua dan kakek nenek pasien bergantian menjaga pasien setiap
hari
4. Pemeriksaan fisik
Tekanan Darah
Berbaring : -
HR : 93 x/mnt
Kulit : Turgor kulit baik, tidak pucat, agak kering
Keringat dingin : Tidak
5. Therapy : -
 k. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Keadaan Sebelum sakit : Pasien mengatakan rajin pergi ke Ibadah sekolah minggu
2. Keadaan sejak sakit : Kakek pasien mengatakan walaupun sedang sakit, pasien diajarkan
untuk tidak menjauhkan dirinya dari Tuhan, seperti berdoa sebelum
makan
3. Observasi : Pasien terlihat berdoa sebelum makan

L. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. Data Subjektif: Infeksi pada saluran Pola Napas Tidak
 Kakek pasien mengatakan batuk pernapasan Efektif
dan pilek 1 hari smrs
 Pasien mengatakan Sakit dada saat
batuk

Data Objektif:
- Batuk yang bertahan lama
2. Data Subjektif: Proses penyakit Hipertermia
 Kakek pasien mengatakan demam
sejak 4 hari smrs

Data Objektif:
 SB:38⁰C
 Suhu kulit hangat
3. Data Subjektif: Berkurangnya O2 Intoleransi Aktivitas
- Pasien mengatakan mempunyai menyebabkan kelelahan
tubuh yang lemah jadi tidak
dapat untuk melakukan banyak
aktivitas
Data Objektif:
- Pasien terlihat jarang untuk turun
dari tempat tidur

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. D.0005 Pola Napas Tidak Efektif b.d proses inflamasi saluran pernapasan d.d
pasien batuk dalam waktu yang lama

b. D.0130 Hipertermia b.d proses infeksi d.d suhu badan meningkat

c. D.0056 Intoleransi Aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan

oksigen d.d kelemahan
3. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa
No SLKI SIKI
Keperawatan
1 Setelah di lakukan PEMANTAUAN
D.0005 Pola Napas
tindakan keperawatan RESPIRASI
Tidak Efektif b.d 3x24 jam,di harapkan (I.01014)
proses inflamasi Pola Napas membaik
saluran pernapasan d.d Dengan kriteria Hasil : a. Observasi
Pola Napas - Monitor frekuensi, irama,
pasien batuk dalam (L.01004) kedalaman, dan upaya
waktu yang lama - Frekuensi napas napas
membaik - Monitor pola napas
- Kedalaman napas (seperti bradipnea,
membaik takipnea, hiperventilasi,
- Ekskursi dada membaik Kussmaul, Cheyne-
Stokes, Biot, ataksik
- Monitor kemampuan
batuk efektif
- Monitor adanya produksi
sputum
- Monitor adanya sumbatan
jalan napas
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray
toraks

b. Terapeutik
- Atur interval
waktu
pemantauan
respirasi sesuai
kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan

c. Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
2. D.0130 Hipertermia Setelah di lakukan MANAJEMEN
 b.d proses infeksi d.d tindakan keperawatan HIPERTERMIA (I.15506)
suhu badan meningkat 3x24 jam,di harapkan
termoregulasi membaik a. Observasi
dengan kriteria hasil : - Identifkasi penyebab
Termoregulasi hipertermi (mis.
(L.14134) dehidrasi terpapar
- Kulit Merah menurun lingkungan panas
- Suhu tubuh membaik penggunaan incubator)
- Suhu kulit membaik - Monitor suhu tubuh
- Monitor kadar elektrolit
- Monitor haluaran urine

b. Terapeutik
- Sediakan lingkungan
yang dingin
- Longgarkan atau
lepaskan pakaian
- Basahi dan kipasi
permukaan tubuh
- Berikan cairan oral
- Ganti linen setiap hari
atau lebih sering jika
mengalami hiperhidrosis
(keringat berlebih)
- Lakukan pendinginan
eksternal (mis. selimut
hipotermia atau kompres
dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen,aksila)
- Hindari pemberian
antipiretik atau aspirin
- Batasi oksigen, jika
perlu

c. Edukasi
Anjurkan tirah baring

d. Kolaborasi
Kolaborasi cairan dan
elektrolit intravena, jika
perlu
3. D.0056 Intoleransi Setelah di lakukan TERAPI AKTIVITAS
Aktivitas b.d tindakan keperawatan (I.05186)
3x24 jam,di harapkan
ketidakseimbangan tingkat keletihan a. observasi
antara suplai dan berkurang - Identifikasi defisit
dengan kriteria hasil : tingjat aktivitas
kebutuhan oksigen d.d
Tingkat Keletihan - Identifikasi kemampuan
kelemahan (L.05046) berpartisipasi dalam
- verbalisasi kepulihan aktivitas tertentu
energi meningkat - Identifikasi kemampuan
- tenaga meningkat berpartisipasi dalam
- kemampuan aktivitas tertentu
melakukan aktivitas - Identifikasi sumber daya
rutin meningkat untuk aktivitas yang di
- lesu menurun inginkan
- frekuensi napas - Identifikasi strategi
meningkat meningkatkan
-selera makan membaik partisipasi dalam
- pola napas membaik aktivitas
- pola isitirahat
membaik b. Teraupetik
- Fasilitasi fokus pada
kemampuan,bukan
defisit yang di alami
- koordinasikan pemilihan
aktivitas sesuai usia
- Fasilitasi pasien dan
keluarga dalam
menyesuaikan
lingkungan untuk
mengakomodasi
aktivitas yang di pilih
- Libatkan keluarga dalam
aktivitas,jika perlu
- Fasilitasi
mengembangkan
motovasi dan penguatan
diri
- Jadwalkan aktivitas
dalam rutinitas sehari-
hari
- Berikan penguatan
positif atas partisipasi
dalam aktivitas

c. Edukasi :
- Jelaskan metode
 aktivitas fisik sehari-
hari,jika perlu
- Ajarkan cara melakukan
aktivitas yang dipilih
- Anjurkan melakukan
aktivitas
fisik,sosial,spiritual,dan
kognitif dalam menjaga
fungsi dan kesehatan
- Anjurkan keluarga untuk
memberi penguatan
positif atas partisipasi
dalam aktivitas

4. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Selasa, 07 Juni 2022

No Diagnosa Kep Tanggal/ Implementasi Evaluasi/Respon

Jam Pasien
1. 07-06-  Memonitor
D.0005 Pola
2022/22.00 jumlah  S : Klien
Napas Tidak pernapasan mengatakan
Efektif b.d  Mengkaji factor merasa sakit
yang di dada saat
proses inflamasi menyebabkan batuk
saluran tidak efektifnya  O:-
pola napas Mengobserva
pernapasan d.d  Mengobservasi si hasil TTV:
pasien batuk TTV r : 24x/m
sB : 37
dalam waktu n : 98
yang lama spo2 : 99
- batuk yang
susah
berhenti
 A: masalah
belum teratasi
 P : Intervensi
dilanjutkan
2. D.0130 07-06-  Memonitor  S : Kakek klien
2022/23.00 suhu badan mengatakan
Hipertermia b.d
klien setelah diberikan
proses infeksi  Memberikan pct ½ tab suhu
terapi obat badan mulai
d.d suhu badan
paracetamol membaik
½ tab  O : SB: 37⁰C
 meningkat  Memberikan  A: masalah belum
terapi teratasi
kompres air  P: Intervensi
hangat dilanjutkan

3. D.0056 07-06-  mengatur  S : Pasien

Intoleransi 2022/01.00 posisi mengatakan
Aktivitas b.d nyaman tubuhnya
ketidakseimbang pasien lemas dan
an antara suplai  menganjurka ingin segera
dan kebutuhan n pasien tidur
oksigen d.d untuk  O : Klien
kelemahan istirahat yang tampak tidur
cukup di tempat
tidur dan
terlihat lemah
 A:
Masalah
belum teratasi
 P:
Intervensi
dilanjutkan
Rabu, 8 Juni 2022

No Diagnosa Kep Tanggal/ Implementasi Evaluasi/Respon

Jam Pasien
1. 08-06-  Memonitor
D.0005 Pola
2022/22.00 jumlah  S : Klien
Napas Tidak pernapasan mengatakan
Efektif b.d  Mengkaji factor merasa sakit
yang di dada saat
proses inflamasi menyebabkan batuk
saluran tidak efektifnya  O:-
pola napas Mengobserva
pernapasan d.d  Mengobservasi si hasil TTV:
pasien batuk TTV r : 24x/m
SB : 37
dalam waktu n : 98
yang lama spo2 : 99
- batuk yang
susah
berhenti
 A: masalah
belum teratasi
 P : Intervensi
dilanjutkan
2. D.0130 08-06-  Memonitor  S : Kakek klien
2022/23.00 suhu badan mengatakan
Hipertermia b.d
klien setelah diberikan
 proses infeksi  Memberikan pct ½ tab suhu
terapi obat badan mulai
d.d suhu badan
paracetamol membaik
meningkat ½ tab  O : SB: 37⁰C
 Memberikan  A: masalah belum
terapi teratasi
kompres air  P: Intervensi
hangat dilanjutkan

3. D.0056 08-06-  mengatur  S : Pasien

Intoleransi 2022/01.00 posisi mengatakan
Aktivitas b.d nyaman tubuhnya
ketidakseimbang pasien lemas dan
an antara suplai  menganjurka ingin segera
dan kebutuhan n pasien tidur
oksigen d.d untuk  O : Klien
kelemahan istirahat yang tampak tidur
cukup di tempat
tidur dan
terlihat lemah
 A:
Masalah
belum teratasi
 P:
Intervensi
dilanjutkan
Kamis, 09 Juni 2022

No Diagnosa Kep Tanggal/ Implementasi Evaluasi/Respon

Jam Pasien
1. 09-06-  Memonitor
D.0005 Pola
2022/08.00 jumlah  S : Klien
Napas Tidak pernapasan mengatakan
Efektif b.d  Mengkaji factor merasa sakit
yang di dada saat
proses inflamasi menyebabkan batuk
saluran tidak efektifnya  O:-
pola napas Mengobserva
pernapasan d.d  Mengobservasi si hasil TTV:
pasien batuk TTV r : 24x/m
SB : 37,5⁰C
dalam waktu n : 98
yang lama spo2 : 99
- batuk yang
susah
berhenti
 A: masalah
belum teratasi
 P : Intervensi
 dilanjutkan
2. D.0130 09-06-  Memonitor  S : Kakek klien
2022/10.00 suhu badan mengatakan
Hipertermia b.d
klien setelah diberikan
proses infeksi  Memberikan pct ½ tab suhu
terapi obat badan mulai
d.d suhu badan
paracetamol membaik
meningkat ½ tab  O : SB: 37⁰C
 Memberikan  A: masalah belum
terapi teratasi
kompres air  P: Intervensi
hangat dilanjutkan

3. D.0056 07-06-  Mengatur  S : Pasien

Intoleransi 2022/12.00 posisi mengatakan
Aktivitas b.d nyaman energy
ketidakseimbang pasien tubuhnya
an antara suplai  Menganjurka sudah mulai
dan kebutuhan n pasien membaik
oksigen d.d untuk  O : Klien
kelemahan istirahat yang tampak tidur
cukup di tempat
tidur
 A:
Masalah
belum teratasi
 P:
Intervensi
dilanjutkan