Asuhan Keperawatan Pada Pasien CHF

KELOMPOK IV
Andika Nata Saputra
Bridemi Yanti B
Christina Sudaryanti
Nasrudin
Suwarti
 
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A A DENGAN CONGESTIVE
HEART FAILURE DI RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO
RUANGAN CARDIO VASKULER CARE UNIT
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama mahasiswa : Muh. Redza fadhullah Farid Nim : 15.04.023
Ruangan : CVCU
Kamar : Bed 2
Tgl masuk RS : 4/11/2015

I.
a. Klien
IDENTITAS
Nama inisial : Tn. A A
Tempat/ Tgl lahir : 01/07/1960
Jenis kelamin : laki-laki
Status perkawinan : Kawin
Jumlah anak : 4 orang
Agama/ suku : Islam
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendididkan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Polmas
b. Penangg
ung : Ny. N
Jawab : Polmas
Nama : Istri
Alamat
II. DATA MEDIK
Hubun
gan
a. Dikirim oleh :UGD
dengan
b. Diagnose medik : Recent Stemi Artroseptal, Congestive
klien Heart Failure

III . KEADAAN UMUM

a. Keadaan Sakit : pasien tampak sesak
nafas
Penggunaan alat medik: - Terpasang cairan natrium clorida
- Terpasang
0,9%/ 20 tetes/menit
O2 binasal 3 liter/menit
b. Keluhan Utama : keluarga mengatakan klien sesak nafas secara tiba-
tiba dialami sejak 4 hari sebulum masuk rumah sakit, nyeri dada berat,
dan nyeri pada ekstermitas bawah dan keringat dingin tembus
kebelakang.
c. Tanda- tanda Vital :
1. Kesadaran :
 Kualitatif : compos Mentis
Kuantitatif : Skala Coma Glasgow:
- Respon motorik : 6
- Respon bicara : 5
- Respon membuka mata : 4
Kesimpulan : GCS : E4M6V5 = 15
Tremor : Negatif
2. Tekanan darah : 99/73 mmHg
3. Suhu : 36,5 0C : axilla
4. Nadi : 92 x/menit
5. Pernafasan : 32 x/menit
Frekuensi : - Irama : teratur
- Jenis : dada
d. Pengukuran
1. Lingkaran lengan atas: 24,5 Cm Tinggi badan: 163 Cm
2. Lipatan kulit Triceps: 60 Cm Berat badan: 60 Cm
Indeks massa tubuh (IMT): 22,5 (berat badan normal)
 e. G e n o g r a m

G1

? ?
?
G2 ? ?

G3
55 ? ? ?
Keterangan :

: Perempuan :
Ikatan Perkawinan
: Laki-laki : Garis Keturunan
: Tinggal serumah
: Meninggal ? : tidak diketahui umurnya
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
a. Kajian persepsi kesehatan- Pemeliharaan kesehatan
Riwayat penyakit yang pernah dialami : riwayat sesak nafas,
keringat dingin, nyeri pada ekstermitas bawah dan hipertensi.

Riwayat kesehatan sekarang :

1. Data subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan
pasien
selalu menjalankan aktivitas sehari-hari dan pasien juga selalu
merokok.
b. Keadaan sejak sakit/ sakit saat ini: keluarga mengatakan
klien lemah dan kurang nafsu makan dan pasien merasakan
sesak nafas.
2. Data obyektif
Kebersihan
Observasi rambut
: : Bersih
Kulit : Bersih
Kebersihan kulit :bersih
Hygiene rongga mulut : bersih
Kebersihan Genetalia : -
Kebersihan Anus :-
Kesimpulan : klien Nampak bersih karena sering dibersihkan oleh
perawat.
b. Kajian Nutrisi Metabolik
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien
selalu makan dengan porsi 3 x sehari
b. Keadaan sejak sakit : keluarga mengatakan klien kurang
makan dengan porsinya ½ piring 2 – 3 kali sehari.
2. Data obyektif
a. Observasi: Terpasang cairan infus Nacl 0,9% 20tetes/ menit.
b. Pemeriksaan fisik :
Keaadaan rambut : bersih
Hidrasi kulit : normal
Palpebra : Normal
Conjungtiva : Anemis
Sclera : Normal
Hidung : bersih
Rongga mulut : Nampak kotor
Kemampuan mengunyah keras : baik
Lidah : bersih
Pharing : baik
 Tonsil : tidak terdapat pembesaran tonsil
Laryng :
Kelenjar getah bening :-
Kelenjar tyroid :-
Abdomen
Inspeksi : bentuk normal, tidak tampak adanya
benjolan Massa.
Auskultasi : peristaltik :
Palpasi : tidak nyeri pada abdomen Perkusi :
Ascites = negatif
c. Kajian pola eliminasi
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
: keluarga mengatakan
klien masih
bisa BAB/ BAk secara mandiri
2x/hari
b. Keadaan Sejak sakit: keluarga
mengatakan pasien di bantu
sama keluarga jika melakukan
BAB kadang-kadang 1x/hari.
2. Data obyektif
a. Observasi : terpasang kateter
100/cc
b. Pemeriksaan fisik
Palpasi supra pubis: kandung kemih: kosong
Nyeri ketuk ginjal: kiri: Negatif
Kanan: Negatif
Mulut Urethra:-
Anus:-
Peradangan: Negatif
Fissura: Negatif
Hemorhoid: Negatif
Prolapsus recti: Negatif
Fistula Ani: Negatif
Massa tumor: Negatif
d. Kajian pola aktivitas dan
latihan
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum
sakit: keluarga pasien
mengatakan : Pasien nampak makan sendiri (0)
Makan
pasien selalu :Nampak dibersihkan badan pasien oleh
Mandi keluarga
melakukan aktivitas di pasien dan perawat (2)
Berpakaian
rumah. : klien dibantu keluarga untuk
b. Keadaan sejakberpakaian
sakit:
keluarga pasien
mengatakan pasien
jarang beraktifitas dirumah dan selalu dibantu sama
keluarga pasien.
 (2)
Kerapian : klien dibantu keluarga dan perawat
untuk kerapian (2)
Buang air Besar : klien dibantu sama keluarga untuk BAB
(2).
Buang Air Kecil : Nampak terpasang kateter (3)
Mobilisasi ditempat tidur: pasien di bantu sama
keluarganya . (2)
Ambulasi : Tempat tidur
Postur tubuh : baik
Anggota gerak : anggota gerak terbatas karena nyeri pada
ekstermitas bawah .
b. Pemeriksaan fisik
JPV : + 2 cmH20
Perfusi pembuluh kafiler kuku:
Thoraks dan pernafasan
Inspeksi bentuk thoraks:
Stidor

: negatif Dyspnea
d’effort: negatif
Perkusi :
Syanosis
sonor
Auskultasi :
: negatif
Palpasi vocal fremituscordis
Jantung : ictus : :-
Inspeksi Klien tidak menggunakan alat pacu jantung
Lengan dan Tungkai
Atropi otot : negatif
Rentang Gerak: kaku sendi pada badan extremitas
bawah
Uji kekuatan otot : 5 5
4 4
Refleks fisiologi :-
Refleks patologi : babinski kiri (negatif)
Kanan (negatif )
Columna vertebralis
Inspeksi :
kelainan bentuk: Palpasi : Nyeri
Tekan (negatif)
N III- IV-VI :
Normal
N VII : baik
N VIII : baik
e. Pemeriksaan Penunjang
a. Miniaspi 80 mg per 24 jam/oral
Terapi pemberian obat
b. Arixtra (III) 2,5mg per 24 jam/subcutan
 c. Furosemide 40 mg/ml
d. Farsorbid 10 ml/mg
e. Clopidogrel 75 mg per 24 jam/oral
f. Simvastatin 40 mg per 24 jam/oral
g. Laxadiyn 10 cc/mg
h. Alprazolan 0,5 mg
Hasil pemeriksaan laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
KIMIA DARAH
Fungsi Ginjal
Uerum 58 10-50 mg/dl
Kreatinin 2.94 L(<1.3);P(<1.1) mg/dl
Elektrolit
Natrium 134 136-145 mmol/I
Kalium 4.1 3.5-5.1 mmol/I
klorida 98 97-111 mmol/I
Hasil Pemeriksaan Foto Thorax
- Dilatasi vaskuler suprahilar kedua paru
- Gambaran ground glass pada hemithorax dextra
- Cor: membesar dengan h CTI 0.59, pinggang jantung cekung, apex
tertanam, aorta didalam dan elogani
- Sinus dan diafragma baik
- Tulang-tulang intak

Kesan: - Cardiomegali dengan dilatatio et elongatio aorta disertai

tanda-tanda bendungan paru.
- Sugestif efusi pleura
dextra Hasil Pemeriksaan
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 10.4 10-14 Detik
INR 1.00 -
APTT 23.5 22.0-30.0 Detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 84 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 36 10-50 mg/dl
Kreatinin 1.42 L(<1.3);P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 14 <38 U/L
 SPGT 9 <41 U/L
Penanda Jantung
CK 24.00 L(<190);P(<167) U/L
CK-MB 5.8 <25 U/L
IMUNOSEROLOG
I
Imunoserologi lain
Troponin I 0.03 <0.01 mg/dl
KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 134 136-145 mmol/I
Kalium 3.7 3.5-5.1 mmol/I
klorida 110 97-111 mmol/I

KLASIFIKASI DATA

Data Subyektif Data Obyektif

- Keluarga mengatakan pasien - Pasien tampak lemah
- Pasien tampak terpasang O2 3
merasakan sesak.
- Keluarga mengatakan pasien liter/menit
tidak dapat melakukan aktivitas - TTV
P: 32x/menit
sendiri. - Pasien di bantu sama keluarga saat
- Keluarga mengatakan pasien
beraktivitas
merasa capek saat beraktivitas - Pasien tampak meringis
- Pasien mengatakan nyeri pada - Pasien tampak gelisah
ekstermitas bawah - P = saat beraktivitas
- Keluarga mengatakan pasien Q = Tajam
R = Ekstermitas
mengeluh nyeri pada bawah
ekstermitas bawah + 4 bulan S = Skala 4
yang lalu T = + 2 – 3 menit
 FORMAT DIAGNOSA
Nama/umur KEPERAWATAN
Ruang/kamar : CVCU/
Tn. A A/Bed
55 2Tahun
N DIAGNOSA KEPERAWATAN
o
1 Ketidakefektifan pola nafas b/d penurunan energi dan kelelahan
2 Nyeri akut b/d agens cedera fisik
3 Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai O2 dalam darah
 RENCANA ASUHAN
KEPERAWATAN
Nama/ Umur : Tn. A A/ 55
Ruang/Kamar Tahun
: CVCU Bed 2
DIAGNOSA Tujuan/Hasil Yg TTD/
TANGGAL RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN Diharapkan NAMA
11/11/2015 Ketidakefektifan NOC 1. Manajemen jalan
pola Setelah dilakukan nafas:
nafas b/d tindakan keperawatan memfasilitasi kepatenan jalan
penurunan energi dan 2x24 jam, pasien dapat nafas.
kelelahan Pasien menunjukkan 2. Pemantauan
pernafasan:
DS : pola nafas efektif
mengumpulkan
1. keluarga mengatakan
pasien merasakan
dan menganalisis data pasien
sesak nafas.
untuk memastikan kepatenan
DO :
jalan nafas dan pertukaran gas
1. Pasien tampak lemah
yang adekuat.
2. Pasien tampak 3. Bantuan
terpasang O2 3 ventilasi:
liter/menit meningkatkan pola pernafasan
3. TTV
spontan yang optimal sehingga
P: 32x/menit didalam paru.
memaksimalkan tanda
4. Pemantauan pertukaran
vital:
oksigen dan karbondioksida
mengumpulkan
dan
menganalisis

data kardiovaskuler,
pernafasan, dan suhu tubuh
pasien untuk menentukan dan
mencegah komplikasi..

11/11/2015 Nyeri akut berhubungan NOC NIC

dengan agens cedera fisik Setelah dilakukan 1. Kaji lokasi nyeri, karakteristik,
tindakan keperawatan awitan dan durasi, frekuensi,
DS:
2x24 jam, pasien dapat kualitas, intensitas atau
1. Pasien mengatakan
mengontrol nyeri atau keparahan nyeri yang dirasakan
nyeri pada ekstermitas
rasa aman terpenuhi, klien
bawah
dengan kriteria sebagai 2. Observasi tanda-tanda vital
2. Keluarga mengatakan
3. Ajarkan penggunaan teknik
pasien mengeluh nyeri berikut:
1. Nyeri nonfarmakologi
pada
dapat (teknik relaksasi/nafas dalam)
ekstermitas bawah + 4
terkontrol
bulan yang lalu 2. Skala nyeri dapat
 DO :
1. Pasien tampak
meringis
2. Pasien tampak gelisah
P = saat beraktivitas
Q = Tajam
R = Ekstermitas
bawah
S = Skala 4
T = + 2 – 3 menit
17/11/2015 Intoleransi aktivitas NOC NIC
berhubungan dengan Setelahdilakukan 1. Kaji kemampuan
secara
ketidakseimbangan suplai tindakan keperawatan
fungsional
O2 dalam darah selama 2x24 jam 2. Kaji kemampuan rentang
DS : diharapkan
gerak ekstermitas
1. Keluarga mengatakan klien mampu 3. Atur posisi pasien atau
pasien tidak dapat melakukan aktifitas bagian tubuh pasien secara
melakukan aktivitas fisik dan ADL. Dengan hati-hati untuk meningkatkan
sendiri. kriteria hasil sebagai kesejahtraan fisiologis dan
2. Keluarga mengatakan berikut : psikologis
pasien merasa capek 1. Tidak 4. Observasi tanda-tanda vital
saat beraktivitas terjadi komplikai sign.
DO : dekubitus
2. Tidak
terjadi
1. Pasien nampak lemah 3. Pasien dapat
2. Pasien di bantu sama kekakuan otot
melakukan aktifitas
keluarga saat secara mandiri
beraktivitas
 PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama/ Umur : Tn. A A/ 55 Tahun
Ruang/Kamar : CVCU Bed 2

NO TGL/WAKTU PELAKSANAAN KEPERAWATAN EVALUASI

1 10/11/2015 1. Mengatur posisi pasien (semi fowler) untuk S : keluarga mengatakan pasien masih
10.00 memberikan rasa nyaman pada pasien mengeluh sesak nafas
10.10 2. Memberikan O2 Canul Nasal 3 liter/menit O : - pasien tampak lemah
10.30 3. Mengobservasi tanda-tanda vital sign
TD: 90/60 mmHg - Masih terpasang O2 Canul Nasal 3
P: 32x/menit liter/menit
S: 360C - Hasil TTV
N: TD: 90/60 mmHg
70x/menit P: 32x/menit
S: 360C
N: 70x/menit
A : ketidakefektifan
pola nafas
P : - pertahankan
intervensi
- Observasi
tanda-tanda
vital sign
- Beri posisi
yang nyaman
- Kolaborasi
pemberian
obat (sesuai
instruksi
dokter)
2 10/11/2015 1. Mengkaji lokasi nyeri, karakteristik, awitan dan S : keluarga mengatakan pasien masih nyeri
11.00 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan pada ekstermitas bawah
nyeri yang dirasakan pasien O : - pasien tampak lemah
Hasil pengkajian:
P = saat beraktivitas - Nampak
Q = Tajam meringis Pengkajian
R = Ekstermitas nyeri:
bawah P = saat beraktivitas
S = Skala 4 NRS (Numerical rating scale) Q = Tajam
T = + 2 – 3 menit R = Ekstermitas
2. Mengobservasi tanda-tanda vital bawah
S = Skala 4 NRS
(Numerical rating
scale)
 Hasil TTV: T = + 2 – 3 menit
TD: 90/60 mmHg A : nyeri akut
11.20 P: 32x/menit P : - kaji skala nyeri
S: 360C
- Observasi tanda-tanda vital sign
N: 70x/menit
- Beri posisi yang nyaman
- Kolaborasi pemberian obat (sesuai
3. Mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi
instruksi dokter)
(teknik relaksasi/nafas dalam)
Hasil: Nyeri belum teratasi

11.30
3. 10/11/2015 1. Mengkaji kemampuan secara fungsional S : keluarga mengatakan pasien tidak dapat
2. Mengkaji kemampuan rentang gerak ekstermitas
12.00 melakukan aktivitas sendiri
Hasil: klien belum dapat melakukan sendiri rentang
12.20 O : - pasien tampak lemah
gerak
3. Mengatur posisi pasien atau bagian tubuh pasien - GCS: 15 E4M6V5
secara hati-hati untuk meningkatkan kesejahtraan - Kekuatan otot: 5 5
12.30 fisiologis dan psikologis 4 4
4. Mengobservasi tanda-tanda vital sign. - Tampak kebutuhan
TD: 90/70 mmHg dibantu
P: 32x/menit
A : Intltoleransi aktivitas
S: 370C
N: 72x/menit P : - kaji kemampuan mobilitas
fisik
- Observasi tanda-tanda
- vital
Bantusign
dalam pemenuhan kebutuhan
-- Latihan ROM
Kolaborasi pemberian obat
1 11/11/2015 1. Mengatur posisi pasien (semi fowler) untuk S : keluarga mengatakan pasien masih
21.00 memberikan rasa nyaman pada pasien mengeluh sesak nafas
21.30 2. Mengobservasi tanda-tanda vital sign
TD: 100/80 mmHg O : - pasien tampak lemah
P: 30x/menit S: - Masih terpasang O2 Canul Nasal 3
370C
N: 72x/menit liter/menit
- Hasil TTV
TD: 100/80 mmHg
P: 30x/menit
S: 370C
N: 72x/menit
A : ketidakefektifan
pola nafas
P : - pertahankan
intervensi
- Observasi
tanda-tanda
vital sign
- Beri posisi yang
nyaman
- Kolaborasi
pemberian obat
(sesuai
instruksi dokter)
2 10/11/2015 1. Mengkaji lokasi nyeri, karakteristik, awitan dan S : keluarga mengatakan pasien masih nyeri
 Hasil pengkajian: -Nampak meringis
P = saat beraktivitas Pengkajian nyeri:
Q = Tajam P = saat beraktivitas
R = Ekstermitas Q = Tajam
bawah R = Ekstermitas
S = Skala 4 NRS (Numerical rating scale) bawah
T = + 2 – 3 menit S = Skala 4 NRS (Numerical rating scale)
2. Mengajarkan penggunaan teknik T = + 2 – 3 menit
nonfarmakologi
21.45 A : nyeri akut
(teknik relaksasi/nafas dalam) P : - kaji skala nyeri
Hasil: Nyeri belum teratasi
- Observasi tanda-tanda vital sign
- Beri posisi yang nyaman
- Kolaborasi pemberian obat (sesuai
instruksi dokter)

3. 11/11/2015 1. Mengkaji kemampuan secara fungsional S : keluarga mengatakan pasien tidak dapat
21.50 2. Mengkaji kemampuan rentang gerak ekstermitas melakukan aktivitas sendiri
Hasil: klien belum dapat melakukan sendiri rentang
21.55 O : - pasien tampak lemah
gerak
3. Mengatur posisi pasien atau bagian tubuh pasien - GCS: 15 E4M6V5
- Kekuatan otot: 5 5
secara hati-hati untuk meningkatkan kesejahtraan
4 4
22.00 fisiologis dan psikologis - Tampak kebutuhan
dibantu
A : Intoleransi aktivitas
P : - kaji kemampuan mobilitas fisik
- Observasi tanda-tanda vital sign
- Latihan ROM
- Bantu dalam pemenuhan kebutuhan
- Kolaborasi pemberian obat

1 14/11/2015 1. Mengkaji lokasi nyeri, karakteristik, awitan dan S : keluarga mengatakan pasien masih nyeri
15.00 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan pada ekstermitas bawah
nyeri yang dirasakan pasien O : - pasien tampak lemah
Hasil pengkajian: Pengkajian nyeri:
P = saat beraktivitas P = saat beraktivitas Q
Q = Tajam = Tajam
R = Ekstermitas bawah R = Ekstermitas bawah
S = Skala 3 NRS (Numerical rating scale) S = Skala 3 NRS (Numerical rating scale) T =
T = + 2 – 3 menit + 2 – 3 menit
2. Mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi
A : nyeri akut
(teknik relaksasi/nafas dalam)
Hasil: Nyeri mulai berkurang teratasi P : Lanjutkan Intervensi
15.10 3. Mengobservasi tanda-tanda vital sign
TD: 120/80 mmHg
P: 24x/menit
S: 370C
15.20 N: 80x/menit
3. 14/11/2015 1. Mengkaji kemampuan secara fungsional S : keluarga mengatakan pasien tidak dapat
15.40 2. Mengkaji kemampuan rentang gerak ekstermitas melakukan aktivitas sendiri
Hasil: klien belum dapat melakukan sendiri rentang
16.00 O : - pasien tampak lemah
gerak
3. Mengatur posisi pasien atau bagian tubuh pasien - GCS: 15 E4M6V5
- Kekuatan otot: 5 5
secara hati-hati untuk meningkatkan kesejahtraan
4 4
16.10 fisiologis dan psikologis - Tampak kebutuhan
dibantu
A : Intoleransi aktivitas
P : - kaji kemampuan mobilitas
fisik
- Observasi tanda-tanda
vital sign
- Latihan ROM
- Bantu dalam pemenuhan
kebutuhan
- Kolaborasi pemberian
obat
Terimakasih